5招搞定支原体肺炎！
1、一个焦点：持续高热
2、两大难点：病因检查
3、三点特征：症状不对称
4、四大预警：识别危重症
5、五大疗法：合理使用
一、一个焦点：持续高热的处理
今年支原体感染的孩子最突出的症状是持续高热，家长反复多次辗转于各大医院，如何解决孩子“高热”成了儿科急诊的焦点！发热是呼吸道感染最常见症状，宝宝的体温和家长的焦虑正相关，国外称之为发热恐惧症（Fever phobia），不仅对家长造成困扰，也影响到医生的用药选择。事实上，体温的高低和病情的严重程度并没有直接相关。退热处理的目标是改善发热孩子舒适度，而非单纯恢复正常体温。此处传授家长退热三大招：
①物理降温：用好物理知识，退热效果事半功倍！
●对流散热法：孩子衣服少穿一些，或者被子要少盖一些，适当地下降孩子的环境温度，帮助孩子散热。
●传导降温法：退热贴或者给孩子适当的温水擦拭身体或者直接洗个温水澡，可以快速地让孩子的体温得到缓解。
●补充液体：给孩子多喝一些温水、米汤等各种汤饮料来补充液体，不仅帮助孩子纠正脱水，而且通过出汗和排尿带出身体内的过多热量。
②合理使用退热药：高热不等同重症，不要被高热带节奏！
发热只是症状，对因下药治疗才是重点。家长应当仔细观察病情变化，早期识别危重征象。需要强调的是，使用退热药的目的是缓解孩子发热带来的不适，不能以退热为目标而给予孩子多种退热药混合服用，或者过量使用退热药。
③高热惊厥：冷静应对不要慌，呼吸通畅最重要
对于6个月-6岁的孩子，体温过高可能会导致孩子发生抽搐，医学上称为热性惊厥，因此，对高热患儿积极采取退热措施也是很重要的，尤其是对既往有热性惊厥的孩子，更应及时发现发热并退热。
首先鼓励儿童多饮水、甚至可口的饮料来确保足够的水分，其次使用对乙酰氨基酚或布洛芬来缓解发热引起的不适，但通常情况下不主张两种混用，已有研究证实退热剂并不能有效预防热性惊厥的复发。
再者，对于发生高热惊厥的孩子，解开衣领，侧卧位防止呕吐物误吸，同时避免孩子从高处摔伤造成二次伤害，并尽早送医或拨打120急救电话等待救援。不宜用掐人中、塞手指等方法处理“抢救”的孩子，此时请记住：LESS IS MORE！
二、两大难点：病因检查和判断
临床上，抗原核酸检查和抗体检测是诊断肺炎支原体感染最基本的方法，目前能检测的支原体抗体主要包括IgM和IgG两种，IgM抗体代表近期感染，一般在感染后4~5天出现，3~4 周后达高峰，持续 1~3 个月甚至更长。太早抽血检查阴性不能排除是支原体感染，因为产生抗体需要时间，一般在病程7天左右才会出现；相反，太早查出阳性，也不一定是现症感染，支原体IgG抗体代表既往感染，一旦产生，会持续几个月到一年不等，本次查出来的可能就是之前感染支原体后产生的抗体。因此，抗体阳性不一定就是支原体，阴性也可能有感染，需要科学分析。
核酸检查是确认是否支原体现症感染的另一种重要方法。当然，不管哪一种方法，都有可能出现假阳性或阴性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。
三、三点特征：症状的不对称性
（1）症状与体征不平行（症状重，肺部体征不明显）；
（2）肺部体征与 X 线不平行（肺部体征不明显，X 线改变明显）；
（3）病理改变与临床及 X 线改变不平行（气管镜下病变重）；
四、四大预警：早期识别危重症的预警信号
支原体感染轻症者不需住院治疗，居家治疗即可。根据2023年的治疗指南简化观察指标，便于家长们从症状上早期发现孩子转为重症，有下列之一者可能为重症：
（1）持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；
（2）出现肺内症状加重如喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；
（3）出现肺外并发症，以脑炎最为常见，患儿可出现抽搐、意识改变等；
（4）静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度93%。
五、五大疗法：合理使用，该出手时就出手！
（1）对症治疗：
充分休息和能量摄入，结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
（2）抗支原体感染治疗
最近存在不少对大环内酯类抗菌药物如阿奇霉素、克拉霉素耐药的肺炎支原体感染，新型四环素类抗生素如XX环素、氟喹诺酮类药物如XX沙星，对这类耐药的肺炎支原体感染疗效显著。但是，四环素类抗生素有潜在影响牙釉质发育的风险，需要8岁以上才可使用，氟喹诺酮类药物需要18岁以上患者使用，结果导致8岁以下发生大环内酯类耐药的肺炎支原体感染的儿童“无药可用”！家长带着孩子反复多次辗转于各大医院，大量的高热孩子滞留在门诊、急诊！“无药可用”和“有药不敢用”成为家长们纠结的焦点，既担心病情恶化，又担心药物副作用，医患双方均承受着难以言状的压力。
当然，8 岁以下儿童使用新型四环素类抗生素属超说明书用药，使用前需充分评估利弊，并取得家长知情同意。已有的资料表明，米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内（10天），尚无持久牙齿黄染的报道。研究表明，由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用氟喹诺酮类药物也属于超说明书用药，医师和家属双方需充分评估利弊，有潜在重症倾向和对常规药物耐药者可酌情使用，并取得家长知情同意。
（3）感染诱发的炎症：
少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，需要甲泼尼龙、静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）等调节免疫治疗。
（4）重症监护治疗：
呼吸衰竭是重症患者最常见的器官功能障碍，轻度呼吸衰竭患者可采用无创吸氧。不能缓解的应予气管插管、有创通气；怀疑有黏液栓堵塞等重症患儿应尽早进行支气管镜介入治疗，以减少并发症和后遗症的发生。
（5）中医中药治疗：
根据辨证施治原则，可以联合使用清热宣肺等中药治疗。
最后简单总结：支原体感染不要慌，退热治标不治本，治疗优选阿奇霉素和克拉霉素，口服吸收好，组织浓度高，大多数患者无需输液。重症识别最关键，持续发热考虑耐药，在家长和医师共同讨论后，取得家长知情同意，根据病情及时更换多西环素或左氧氟沙星等药物，做好用药监护。
参考文献：
[1]国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，中华医学会儿科学分会呼吸学组，中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会.等.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识.中华实用儿科临床杂志，2020，35（3）：161-169.
[2]刘小会，季兴，胡利华，等.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议.中华实用儿科临床杂志，2022，37（9）:653-659.
[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）. 国际流行病学传染病学杂志，2023，50(02):79-85.
中山大学附属第三医院 儿科 陈碧璎，杨可鑫，张萍萍，陈壮桂
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