叶华医生谈肺癌：取对活检、管好气道，靶向与免疫治疗才更有依据

乐清市人民医院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师、硕士生导师叶华，长期从事肺癌全程综合诊治、重症肺癌、肺部感染和急危重症诊疗，擅长肺结节处理、CT定位下肺穿刺、支气管镜介入治疗及无创机械通气。

提起肺癌治疗，很多患者首先想到的是靶向药和免疫治疗。但在进入用药阶段之前，还有几件事同样重要：肺部病灶能否得到准确诊断？病理标本是否足以完成分子检测？气道是否被肿瘤压迫或堵塞？合并感染、慢阻肺时，呼吸功能能否承受后续治疗？

对肺癌患者而言，治疗并不是从“用什么药”开始，而是从“把病情看清楚”开始。

体检发现肺结节后，最常见的两种反应是过度紧张和完全不在意。其实，肺结节只是影像表现，既可能是炎症、感染或瘢痕，也可能是需要警惕的早期肺癌。

判断结节风险时，不能只看大小。结节的密度、边缘、内部结构、是否存在实性成分、近期有无增长，以及患者的吸烟史、慢阻肺病史、年龄和家族史，都需要纳入判断。部分结节只需定期复查CT；部分结节则需要进一步明确性质。

国家卫生健康委发布的肺癌筛查与早诊早治方案指出，肺癌早期诊断以影像学检查为主，必要时结合病理学检查。对高风险人群而言，规律筛查和规范随访是早发现的重要环节。

叶华医生同时关注肺结节、慢性咳嗽、肺部感染和肺癌诊治，这类综合视角有助于避免将所有肺部阴影简单归结为肿瘤，也避免遗漏需要及时处理的可疑病灶。

当影像高度怀疑肺癌时，医生通常需要取得病理组织，明确病变性质和肺癌类型。对于外周肺病灶，CT定位下肺穿刺是常用的取材方式之一；对于靠近气道、伴肺门或纵隔淋巴结肿大的病灶，支气管镜及超声支气管镜相关检查可能更具价值。

一份合格的病理标本，往往承担两项任务：确认是否为恶性肿瘤，以及为后续分子检测提供依据。只有明确病理类型、分期和驱动基因状态，靶向治疗和免疫治疗才可能真正做到“因人而异”。

但活检并非越多越好，也不是每位患者都适合同一种取材方式。CT定位肺穿刺可能存在气胸、出血、咯血等风险；支气管镜操作也需要评估气道情况、氧合状态和出血风险。选择何种方式，需要结合病灶位置、患者肺功能、基础疾病及检查结果对治疗方案的影响来决定。

叶华医生长期开展CT定位下肺穿刺和支气管镜介入治疗，其专业方向与肺部病灶取材、病理诊断衔接和围操作期呼吸管理具有一定对应性。

部分肺癌尤其是中央型肺癌，可能侵犯或压迫气管、支气管，导致持续咳嗽、喘鸣、气短、咯血、排痰困难，甚至反复发生阻塞性肺炎。此时，患者的呼吸困难未必单纯来自肿瘤大小，也可能与气道狭窄、痰液潴留和感染叠加有关。

支气管镜介入治疗可在经过严格评估后，帮助观察气道、获取病理，或针对特定患者处理气道狭窄、腔内肿物、反复阻塞及相关并发症。根据具体病情，可能涉及冷冻、消融、球囊扩张、气道支架等不同技术。

需要注意的是，介入治疗并不是肺癌患者的“通用方案”。国家卫生健康委呼吸内镜诊疗技术管理规范强调，呼吸内镜操作应严格掌握适应证与禁忌证，并充分告知操作目的、风险和可能并发症。

叶华医生担任浙江抗癌协会呼吸肿瘤介入专委会常委，在肺癌相关呼吸介入领域具有持续的专业关注。对气道受累患者而言，先评估能否改善通气、控制感染、稳定呼吸状态，再衔接后续系统治疗，往往更符合全程管理的思路。

靶向治疗的前提，是肿瘤存在相应的治疗靶点。部分非小细胞肺癌患者可通过基因检测发现EGFR、ALK、ROS1、MET、RET、BRAF、KRAS、HER2等相关改变，检测结果会影响药物选择和治疗顺序。

国家卫生健康委明确提出，需进行基因靶点检测的靶向药物，应在确认患者适用后方可开具。因此，没有检测结果或缺少适应证时，不宜把靶向药简单理解为“肺癌都能吃的药”。

免疫治疗也并非“提高免疫力”那么简单。是否考虑免疫治疗，需要结合肺癌病理类型、临床分期、驱动基因状态、PD-L1表达、既往治疗和身体状况来判断。部分患者可选择免疫联合方案，部分患者需优先考虑其他治疗路径。

治疗过程中如果出现新发咳嗽、发热、气短、腹泻、皮疹、乏力或肝功能异常，应及时与治疗团队沟通。因为这些症状可能来自肿瘤变化、肺部感染、靶向药不良反应或免疫相关反应，不能仅凭感觉自行停药或调整用药。

肺癌患者发生肺部感染并不少见。气道受压、痰液潴留、肿瘤导致的局部阻塞、抗肿瘤治疗后的身体状态变化，都可能增加感染风险。感染没有控制好，可能使患者咳嗽、气短、发热加重，也可能影响后续治疗安排。

但肺癌患者的“肺部阴影”和“呼吸困难”并不总是感染。肿瘤进展、放射性肺损伤、靶向药相关肺炎、免疫相关肺炎以及慢阻肺急性加重，都需要纳入鉴别。

叶华医生长期从事呼吸与危重症医学科临床工作，擅长重症肺癌、肺部感染性疾病、肺部急危重症及无创机械通气治疗。对病情较重的患者，稳定氧合、改善通气、控制感染和处理气道问题，常常与抗肿瘤治疗同等重要。

肺癌全程管理包括肺结节评估、病理活检、分期检查、分子检测、靶向或免疫治疗选择，以及气道介入、感染控制、呼吸支持、营养和随访等多个环节。任何一个环节缺失，都可能影响后续判断。

叶华医生2007年毕业于温州医科大学，长期从事临床、教学和科研工作，现任温州医科大学兼职副教授、硕士生导师。他以第一作者或共同第一作者发表SCI论文10篇，在中华系列等一级期刊发表多篇文章，主持、参与多项省市级课题和温州医科大学教改课题，拥有国家实用新型专利一项，并获温州医科大学教案比赛一等奖。

作为中国医疗机构控烟及健康促进专委会委员、浙江医师协会呼吸分会青年委员及多个肺癌、呼吸相关学术组织成员，叶华医生也持续关注控烟、慢性气道疾病和肺癌防治。对患者来说，规律复查、积极戒烟、重视肺功能和感染预防，都是肺癌管理中值得长期坚持的部分。

肺癌诊疗追求的不是单一技术或单一药物，而是在恰当的时间做合适的检查，选择匹配的治疗，并及时处理呼吸系统出现的每一个新问题。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。

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