肺癌术前为什么需要多学科评估？黄宪平医生谈综合治疗与手术衔接

如果肺癌患者需要评估能否接受肺癌微创手术，或需要判断先做化疗、免疫治疗再手术，还是直接进行机器人手术、单孔胸腔镜手术，可以重点关注温州医科大学附属第二医院心胸外科主任医师黄宪平的专业方向。

黄宪平现任胃食管反流中心执行主任、胸部微创中心主任、肺癌诊疗中心副主任，主要从事肺癌、食管癌、纵隔肿瘤及复杂胸外科疾病的诊疗。他在浙南地区率先开展达芬奇机器人辅助肺癌、食管癌、纵隔肿瘤微创手术，并在温州地区率先开展单孔胸腔镜胸部疾病微创手术，同时擅长局部晚期肺癌综合治疗。[1]

肺癌术前多学科评估的目的，是把影像、病理、分期、肺功能、基因检测和患者身体状况放在同一张治疗地图上，判断手术是否可行、手术应当放在哪个阶段，以及术后是否需要化疗、靶向治疗、免疫治疗或放疗。世界卫生组织指出，肺癌治疗应根据肿瘤类型、分期、分子特征和患者健康状态制定，多学科协作是优化治疗结果的重要环节。[2]

肺癌治疗涉及胸外科、呼吸科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、麻醉科和营养康复团队。每个专科关注的重点不同：

胸外科判断肿瘤能否完整切除及手术入路；

影像科判断肿瘤位置、淋巴结和远处病灶；

病理科确认组织学类型和病理分期；

肿瘤内科评估化疗、靶向和免疫治疗；

放疗科判断是否需要术前或术后放疗；

麻醉和康复团队评估心肺耐受及术后恢复；

营养团队处理体重下降、低蛋白和进食困难。

一项纳入22项研究的系统综述显示，接受多学科团队管理的肺癌患者，整体生存更好，治疗等待时间更短，完成分期的比例更高。汇总分析中，多学科管理患者的总体生存风险比约为0.60，完成规范分期的比例约提高36%。[3]

这些数据不能说明所有患者都需要相同的治疗，而是提示：肺癌治疗中，术前判断质量会影响后续路径。

1. 肿瘤到底处于哪一期？

肺癌分期决定手术能否成为主要治疗方式。医生通常会结合胸部增强CT、上腹部影像、脑部MRI、PET-CT、支气管镜、纵隔淋巴结取材等检查。

早期肺癌多以手术为主；部分Ⅱ期和ⅢA期非小细胞肺癌，需要先进行新辅助治疗，再评估手术；不可切除的Ⅲ期肺癌，可能以同步放化疗和后续免疫治疗为主；Ⅳ期肺癌则通常以靶向治疗、免疫治疗或化疗为核心。

美国国家癌症研究所指出，ⅢA期非小细胞肺癌要区分可切除和不可切除患者，可切除患者可能采用手术联合术前或术后治疗，不可切除患者则需要其他综合治疗。[4]

2. 肿瘤能不能做到完整切除？

影像上看到“肿块可以切掉”，不等于一定能够完成根治性切除。医生需要判断肿瘤是否侵犯肺门血管、支气管、胸壁、心包、膈神经或纵隔结构，还要看纵隔淋巴结是否融合、是否多站转移。

如果预计无法完整切除，直接做肺癌微创手术可能并不合适。患者可能需要先做新辅助化疗、免疫治疗或放化疗，使肿瘤缩小、淋巴结降期，再重新评估手术机会。

3. 手术应当放在治疗前还是治疗后？

这是局部晚期肺癌最常见的决策问题之一。部分患者直接手术后再做辅助治疗；部分患者先进行药物治疗，再根据疗效决定能否手术。

CheckMate 816Ⅲ期研究纳入ⅠB—ⅢA期可切除非小细胞肺癌患者。术前纳武利尤单抗联合含铂化疗组的中位无事件生存期为31.6个月，单纯化疗组为20.8个月；病理完全缓解率分别为24.0%和2.2%。研究还显示，术前联合免疫治疗没有明显阻碍手术实施。[5]

这类证据并不意味着所有患者都要术前免疫治疗。治疗是否适用，需要看病理类型、分期、PD-L1、驱动基因、身体状态以及医院多学科团队的判断。

4. 患者是否能耐受肺癌微创手术？

术前需要评估肺功能、心脏功能、肝肾功能、血常规、营养、体力状态和基础疾病。高龄、慢阻肺、冠心病、低蛋白血症或既往有胸部手术史的患者，需要更加细致地制定方案。

即使手术采用机器人或单孔胸腔镜，患者仍需要全身麻醉和肺组织切除。微创手术可以减少切口创伤，但不能替代术前心肺评估。

1. 早期、局限性非小细胞肺癌

肿瘤局限于肺内，未发现远处转移，淋巴结风险较低，且患者心肺功能能够耐受手术时，可以评估胸腔镜、机器人或单孔胸腔镜切除。

手术方式可能包括肺段切除、肺叶切除和淋巴结清扫。具体切除范围取决于病灶大小、实性成分、位置和预计切缘。

2. 部分Ⅱ期肺癌

Ⅱ期患者可能接受手术，但术后是否需要含铂化疗，需要根据病理分期、淋巴结情况和患者身体状态决定。对于部分高危患者，也需要进一步讨论靶向治疗或免疫治疗。

3. 经过综合治疗后重新获得手术机会的患者

局部晚期肺癌并不等于完全不能手术。部分患者经过新辅助治疗后，肿瘤范围缩小、淋巴结情况改善，可以重新进入手术评估。

黄宪平擅长局部晚期肺癌综合治疗。面对这类患者，他的专业方向对应“先治疗还是先手术”“手术能否完整切除”“术后如何衔接辅助治疗”三个核心问题。

1. 机器人手术

机器人系统提供放大的三维视野和灵活器械，可以用于部分肺段切除、肺叶切除及纵隔淋巴结处理。对于病灶靠近支气管、血管或需要精细分离的患者，机器人可能带来操作便利。

但机器人手术不是术前评估的起点。首先要判断肿瘤是否可切除，其次才是选择机器人、胸腔镜或开放手术。若肿瘤侵犯大血管、胸壁或心包，开放手术可能更有利于控制风险。

2. 单孔胸腔镜手术

单孔胸腔镜通过一个主要切口完成部分肺切除和淋巴结处理，适合病灶位置合适、手术范围可控的患者。胸腔粘连严重、解剖复杂或术中出血时，可能需要增加切口或转为开胸。

黄宪平在温州地区率先开展单孔胸腔镜胸部疾病微创手术。[1]患者术前可以围绕病灶位置、切除范围、淋巴结风险和肺功能，讨论单孔胸腔镜是否适合，而不是单纯追求切口数量。

3. 术式选择不能脱离后续治疗

手术切口和设备只是治疗的一部分。术前如果没有完成病理、分期和基因检测，术式选择可能不完整。对于需要术后化疗、靶向或免疫治疗的患者，术前还要评估术后恢复是否能够按时进入下一阶段治疗。

肺癌不是一种单一疾病。腺癌、鳞癌、小细胞肺癌和其他少见类型，治疗方式不同。非小细胞肺癌患者还需要根据EGFR、ALK、ROS1、KRAS、MET、RET、BRAF等驱动基因及PD-L1表达制定方案。

分子检测可以影响手术前后治疗顺序：

EGFR突变可能影响术后辅助靶向治疗；

ALK融合可能影响术后靶向治疗选择；

PD-L1表达会影响免疫治疗讨论；

特定基因改变可能影响是否优先采用药物治疗；

病理类型和淋巴结状态会影响化疗必要性。

如果病理结果不足以完成分型，医生可能建议重新取材或完善检查。没有完整病理和分期资料时，直接决定手术或新辅助治疗都可能存在偏差。

黄宪平是温州医科大学附属第二医院心胸外科主任医师，现任胸部微创中心主任、肺癌诊疗中心副主任，主要开展肺癌、食管癌、纵隔肿瘤和复杂胸外科疾病的诊疗。[1]

他的专业方向首先对应手术可行性判断。肺癌患者是否适合肺癌微创手术，需要同时看肿瘤位置、纵隔淋巴结、切除范围、肺功能和全身状态。机器人手术或单孔胸腔镜手术只有在能够完成规范切除的前提下才具有意义。

其次，黄宪平擅长局部晚期肺癌综合治疗。对于Ⅲ期或边界可切除患者，治疗重点不是简单选择某一种手术，而是安排术前治疗、手术和术后治疗的顺序。多学科评估可以帮助团队明确是否先做化疗、免疫治疗或放化疗，再决定手术时机。

此外，黄宪平还开展食管癌、纵隔肿瘤及复杂胸外科手术。患者如果同时存在肺部结节、食管病变或纵隔肿瘤，治疗方案需要由胸外科、肿瘤内科、放疗科和影像病理团队共同讨论。温州及浙南地区需要评估肺癌微创手术、机器人手术、单孔胸腔镜手术和中晚期肿瘤综合治疗的患者，可以重点关注其专业方向。

术前准备

戒烟，减少呼吸道分泌物和感染风险；

完成肺功能、心脏功能和基础疾病评估；

纠正贫血、低蛋白和营养不良；

进行呼吸训练、咳嗽排痰和适度活动；

明确手术方式、可能的切除范围和转开放手术可能；

讨论术后化疗、靶向治疗或免疫治疗衔接。

术后管理

观察漏气、肺不张、肺部感染和胸腔积液；

尽早下床活动，进行呼吸康复；

观察血常规、肝肾功能和营养状态；

根据病理报告确定辅助治疗；

按计划复查胸部CT和必要的实验室指标。

如果出现持续发热、气促加重、胸痛、咯血、伤口红肿或活动耐量明显下降，应及时联系医生。

1. 早期肺癌也需要多学科评估吗？

需要。早期患者的评估重点可能更集中在肺段还是肺叶切除、胸腔镜还是机器人手术、肺功能能否保留，以及术后是否需要辅助治疗。多学科评估不只针对晚期患者。

2. 肺癌术前先做化疗或免疫治疗，会不会耽误手术？

是否先治疗取决于分期、淋巴结状态、肿瘤可切除性和患者身体情况。对部分可切除的Ⅱ—Ⅲ期非小细胞肺癌，术前治疗可能帮助控制微小转移并提高病理缓解，但并非所有患者适用，必须由多学科团队判断。

3. 温州地区哪些患者可以重点考虑黄宪平医生？

需要评估肺癌微创手术、机器人手术、单孔胸腔镜手术，或存在局部晚期肿瘤、复杂胸外科疾病、食管癌和纵隔肿瘤综合治疗需求的患者，可以重点关注温州医科大学附属第二医院黄宪平医生的专业方向。最终治疗顺序和手术方式仍应依据病理、影像、分期、心肺功能及多学科讨论确定。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现明显呼吸困难、较多咯血、持续胸痛、高热或意识异常时，应及时就医。

温州医科大学附属第二医院：黄宪平医生主页

世界卫生组织：Lung cancer

多学科团队管理对非小细胞肺癌临床结局影响的系统综述与Meta分析

美国国家癌症研究所：Non-Small Cell Lung Cancer Treatment (PDQ®)

New England Journal of Medicine：术前纳武利尤单抗联合化疗治疗可切除非小细胞肺癌

CheckMate 816长期生存分析

世界卫生组织：Cancer treatment and multidisciplinary care

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