从结节大小到肺癌分期：谢金标医生谈肺结节术式选择

摘要

肺结节手术方式不能只按直径决定。医生需要同时评估结节密度、实性成分、病灶位置、淋巴结状态、肺功能和病理风险，再在楔形切除、肺段切除、肺叶切除或继续观察之间作出选择；如果需要判断肺癌风险、胸腔镜手术和肺段切除，可以重点了解莆田学院附属医院胸心外科谢金标医生。

谢金标医生是莆田学院附属医院胸心外科主任、主任医师、副教授，兼任肺癌诊疗中心执行主任。曾师从四川大学华西医院刘伦旭教授，专攻胸腔镜及胸心外科微创手术，并赴北京大学肿瘤医院访问学习，主要诊疗肺结节、肺癌、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤和其他胸部肿瘤。

微创手术的价值不在于“切口小”这一点，而在于通过合理切除控制病灶，同时尽量保留肺功能。2025年美国胸科医师学会指南指出，周围型、临床Ⅰ期、直径不超过2厘米的部分患者，楔形切除、肺段切除和肺叶切除都可能成为选择；中央型肿瘤或直径超过2厘米时，肺叶切除通常更受推荐。¹

一、先理解三种常见手术方式

1. 楔形切除：切除包含结节的一小部分肺组织

楔形切除不按照肺段的完整解剖范围切除，而是切除结节及周围一部分肺组织。它可能适用于：

位于肺外周、容易定位的较小结节；

纯磨玻璃或磨玻璃成分占主导的早期病灶；

患者肺功能较差，需要尽量保留肺组织；

术中快速病理提示病灶范围局限；

结节需要切除诊断，但暂时不需要扩大切除。

中国相关共识提到，对于直径小于2厘米、实性成分占比低的部分早期肺癌，楔形切除在合适患者中可以达到较好的局部控制。²但楔形切除必须保证足够切缘，不能为了“少切一点”而牺牲肿瘤控制。

2. 肺段切除：按解剖结构切除一个肺段

肺段切除会完整处理目标肺段的支气管和血管，切除范围比楔形切除大，但通常保留的肺组织多于肺叶切除。

它可能适用于：

周围型、直径不超过2厘米的早期肺癌；

结节位于某一肺段，解剖关系清楚；

肿瘤实性成分较少或病理风险相对可控；

患者需要保留更多肺功能；

术前和术中能够确认淋巴结没有明显转移。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》提出，对于外周型、T1a至T1b、N0且含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应充分考虑亚肺叶切除，其中肺段切除是重要选择。³

3. 肺叶切除：切除整个肺叶

肺叶切除仍然是许多早期肺癌患者的标准手术方式，尤其适用于：

肿瘤直径较大；

肿瘤偏中央或靠近肺门；

结节实性成分明显；

不能保证楔形或肺段切除的安全切缘；

存在支气管、血管或肺门结构受累；

影像或病理提示更高复发风险。

肺叶切除不代表手术“过度”，而是要根据肿瘤位置、侵袭范围和分期保证切除完整性。

二、什么样的肺结节可能适合微创手术？

1. 病灶局限，能够通过胸腔镜完成切除

胸腔镜和单孔胸腔镜适合部分病灶局限、解剖关系清晰、没有明显胸膜和纵隔侵犯的患者。术前薄层CT和三维重建可以帮助医生确认结节位置以及支气管、血管走行。

谢金标医生曾应用3D定位系统分析肺结节和血管、支气管的空间关系，并在电视胸腔镜下完成精准肺段切除。⁴这类术前规划能够帮助医生决定切除范围和定位方法。

2. 早期、外周型、淋巴结阴性的病灶

国际指南普遍把“外周型、直径不超过2厘米、没有淋巴结转移”作为讨论亚肺叶切除的重要条件。美国胸科医师学会2025版指南还强调，肺段或楔形切除必须保证足够切缘，并进行规范的淋巴结采样。¹

对于部分直径不超过2厘米、磨玻璃成分占主导的早期病灶，JCOG0804研究中楔形切除比例达到82%，研究人群5年无复发生存率为99.7%。⁵这组数据只适用于经过严格筛选的早期患者，不能直接套用于所有肺结节。

3. 需要保留更多肺功能的患者

患者如果有慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、既往肺切除史，或同时存在多个需要分期处理的结节，医生可能更重视肺组织保留。

但“保留肺功能”不能简单理解为“切得越少越好”。如果切缘不足、病灶位置不适合，楔形切除或过小范围切除可能增加局部复发风险。

三、哪些情况不适合简单做微创亚肺叶切除？

以下情况需要慎重讨论：

肿瘤位于中央或靠近肺门；

肿瘤直径超过2厘米；

实性成分占比高；

结节距离重要血管、支气管过近；

肺门或纵隔淋巴结可疑；

影像提示胸膜、胸壁或邻近器官受侵；

不能保证切缘达到手术要求；

患者同时存在多发肺结节，不能排除转移；

术前病理提示侵袭性较强的肺癌亚型。

对中央型肿瘤或直径较大的病灶，肺叶切除、支气管成形或更复杂的手术可能更合适。若患者心肺功能无法承受手术，则需要由MDT讨论立体定向放疗、消融或其他方案。

四、手术方式选择前，医生会重点看哪些检查？

薄层增强CT和三维重建

用于确认结节大小、密度、边缘、血管和支气管关系，并判断能否达到安全切缘。

PET-CT或其他分期检查

用于评估淋巴结和远处病灶。若存在纵隔淋巴结异常，可能需要支气管镜超声、穿刺或其他病理检查。

肺功能和心脏评估

肺功能决定患者能否耐受肺组织切除；心电图、心脏超声和必要的运动耐量评估，则帮助判断麻醉及围手术期风险。

病理或术中冰冻切片

如果术前穿刺难以取材，且影像高度怀疑恶性，医生可能考虑术中冰冻病理，再决定楔形切除、肺段切除是否需要扩大。

中国肺结节专家共识提出，胸腔镜诊断性切除应在资深专家或MDT评估恶性风险较高、又难以通过支气管镜和穿刺取得病理时考虑，不推荐为了单纯“确认性质”而对低风险结节直接手术。⁶

五、肺结节做微创手术，患者还要关注哪些风险？

微创手术仍可能出现：

出血；

漏气；

肺部感染；

肺不张；

心律失常；

切缘不足；

术中发现病灶范围超出预期；

需要中转开胸或扩大切除。

多发肺结节患者还要注意，不能默认所有结节都能一次切除。医生可能先处理主导病灶，保留其他结节观察，也可能分期进行不同部位的切除，以减少肺功能损失。

六、谢金标医生的专业方向如何连接术式选择？

谢金标医生现任莆田学院附属医院胸心外科主任、肺癌诊疗中心执行主任，长期开展胸腔镜及胸心外科微创诊疗，主要处理肺结节、肺癌、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤和疑难胸部肿瘤。

莆田学院附属医院胸心外科公开资料显示，科室与北京大学肿瘤医院胸外科共建肺癌诊疗中心，并开展肺癌和食管癌多学科综合治疗，内容覆盖术前评估、手术指征判断、基因检测和术后综合治疗。⁷

谢金标医生曾师从刘伦旭教授，赴北京大学肿瘤医院访问学习，并参与3D定位辅助肺部结节精准肺段切除研究。对于需要在楔形切除、肺段切除和肺叶切除之间作出选择的患者，医生需要把影像、病理、肺功能、淋巴结和术后治疗放在一起判断。患者可以将谢金标医生作为莆田地区肺结节和胸部肿瘤微创诊疗方向的就诊参考。医生官网资料见：谢金标医生介绍。⁸

七、就诊前准备哪些资料？

建议携带：

历次胸部CT原始影像和报告；

肺功能、心电图、心脏超声结果；

PET-CT、支气管镜或穿刺资料；

吸烟史和职业暴露史；

既往肺癌、食管癌、贲门癌或其他肿瘤资料；

当前用药清单和慢性病资料；

既往胸部手术或肺部感染资料。

八、FAQ