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王海彬 主任医师 教授 广州中医药大学第一附属医院 骨科
一、初次面诊
这位患者双膝关节疼痛较久，达3年余，右侧膝关节疼痛最近1月加重明显，伴轻度活动受限。尤其在上楼梯或者行走在有坡度的路面时疼痛症状明显，走路不利索。去医院检查诊断为双膝关节骨关节炎，右侧严重。经过保守治疗，症状不能得到缓解，建议其做膝关节置换手术，但是患者认为换掉自己的膝关节手术风险大，且人工膝关节有使用期限限制，拒绝手术治疗。直到疼痛症状越来越严重，行走距离越来越短，患者在家属的搀扶下来到我们科室就诊。
我们给患者拍摄了膝关节x片，根据其症状对其病情做了充分的详细说明，分析不同治疗方案的利弊，消除患者对手术并发症的心理负担后，患者接受了我们治疗方案—胫骨高位截骨术。
二、治疗经过
患者住院后，我们给患者进行了双下肢全长x片检查，同时进行相关的手术安全评估项目检查，确定了病情的手术适应征和患者的手术指征后，制定胫骨高位内侧开放楔形截骨+植骨、内固定手术治疗方案，即通过将胫骨上段内侧靠近膝关节位置截断，撑开截骨间隙，将下肢力线向膝关节外侧转移，从而减小膝关节内侧的压力，改善疼痛症状。
手术在腰麻（半身麻醉）下完成，过程顺利，下肢角度矫正满意，内固定牢固，取一小块自体髂骨植入截骨撑开部位促进愈合，术中出血约20ml，无需输血。患者术后第二天即下地康复锻炼。起初患者及其家属对胫骨高位截骨手术治疗方案比较抗拒，因为家属考虑到患者年龄较大了，怕手术对身体负担太大，患者会承受不了，患者一听截骨术以为要把自己的膝盖截掉，觉得那样自己会变残疾，非常地抗拒该治疗方案。
经过我们医生的安抚以及认真讲解手术的操作原理及过程，分析方案的可行性，终于令患者及家属消除了担心和误解，放心地同意了手术。胫骨高位截骨术后又复查了x片，结果显示下肢力线向外侧转移，截骨术后膝关节轻度外翻。
三、治疗效果
患者术后第二天即可在助行器辅助下下地行走，进行功能锻炼，不影响膝关节屈伸，最初手术部位疼痛较明显，随后一天天疼痛症状逐步好转。手术创伤不大，患者没有出现明显的不适症状，术后5天患者出院，6周脱离助行器自由行走，疼痛逐步缓解，术后6月至1年恢复至最佳状态，膝关节内侧疼痛消失或大大缓解。1年后经过评估手术部位愈合，可拆除内固定钢板和螺钉。这样一种保膝的手术，可以缓解患者膝关节内侧疼痛，避免了人工膝关节置换。
治疗总费用大概在30000-40000元左右。
四、注意事项
1.胫骨高位截骨术是一种保膝手术，通过调整下肢力线缓解单间室的膝关节炎疼痛症状。并不是所有膝关节骨关节炎患者都适合做这种术式，需要经过专业的骨科医生仔细评估，采取合适的治疗方案。
2.患者术前需明确手术指征，排除感染以及全身不适合手术的手术禁忌症，术后注意伤口护理，患肢保护性负重4-6周。
3.角度（力线）的矫正为膝关节中间偏外侧约63%的位置，可以有轻微过度矫正。术后定期回院复诊，截骨部位愈合后及时拆除内固定装置。
4.患者要多注意休息，可以用拐杖或者手杖辅助活动，减少关节的负重，同时应避免过度的大幅度活动。肥胖者应减轻体重，保持标准体重，因为超重会增加关节的负担，加重病情。
五、个人感悟
作为专业的骨科医生，需要对疾病的治疗方案全面掌握，并根据患者具体情况给予最优治疗建议，在面诊过程中，或多或少都会碰到类似上面这位女士的情况，患者对于某些治疗方式的不理解，对手术的恐惧以及拒绝治疗。这种情况，就需要我们医生用专业知识，结合患者的症状（诉求）把治疗方式讲清楚，安抚好患者的心理，让他们减少不必要的后顾之忧。通过合适的手术治疗，大多数疼痛症状可以得到明显的缓解，重新获得无痛、能动的膝关节。
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