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王华曦 副主任医师 暨南大学附属第一医院 胃肠外科
一、初次面诊
2月前，患者无明显诱因出现大便习惯改变，表现为大便次数增多，每天4-5次。通过患者的描述，得知为黏液便，无带血。好在没有出现腹痛、腹胀，头晕、乏力等症状，但是由于便秘和腹泻，导致患者近期体重减轻约5kg。
患者之前由于饮食的不规律，曾患有2型糖尿病，左侧肾结石等疾病。1个月前，由于肾结石的病情加重，遂于当地医院进行经皮肾碎石取石术，将肾脏里的结石击碎，然后重吸出来。术后，患者又去外院复查，外院对患者进行了肠镜检查，结果表明结肠内有多发息肉，最大的位于直肠起始，其中经过进一步的诊断，判定最大的肿瘤为管状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变，遂转入我院治疗。
二、治疗经过
患者入院后，我们首先要明确诊断。最主要的检查是重新进行肠镜检查，目的是：把能去除的结肠息肉都在内镜下去除，最大的肿瘤再做一次病理检查。因为高级别上皮内瘤变就是癌前病变。肠镜检查的结果：分别在升结肠、横结肠、降结肠发现大小不一的息肉。考虑到多发结肠息肉会引发癌变、肠梗阻、肠穿孔、肠溃疡等并发症，对患者的造成危害，多方考虑下，我们在内镜下予切除大部分息肉。有小部分肿物，直径约4cm，在距离肛门约10-14cm的直肠起始部。其表面呈分页状和结节状，使肠腔变狭窄，内镜尚可通过。由于该肿物太大无法直接切除，取部分组织送检。
其次是全腹CT检查，主要了解肿瘤与周围组织的关系，还有肺部和肝脏这些重要器官是否有肿瘤转移。通过患者的CT报告显示：直肠占位，考虑直肠癌（T2期）并肠套叠，周围散在小淋巴结。诊断其结果为：管状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变。
根据上述检查结果，我们与患者沟通后，决定按治疗规范行腹腔镜直肠癌根治手术。术中出血少，术后伤口比较小，恢复比较快。观察患者的生命体征，没有出现相关并发症，予出院。但术后恢复期，要求三个月随访。
三、治疗效果
通过CT检查诊断为该患者是早期直肠癌，因此治疗还是要按直肠癌进行。患者按治疗规范行腹腔镜直肠癌根治手术。
手术后，在对其进行例行检查，结果较为乐观，患者的两端切缘以及纤维脂肪组织，均未见癌；查见淋巴结也未见癌转移。但是，绒毛管状腺瘤局部恶变为中分化腺癌，肿瘤浸润肠壁全层至浆膜下。虽然未见明显的脉管癌栓及侵犯神经，但需要多次复查。
患者最终肿瘤分期是： T3N0M0，属于相对早期。术后可以密切观察，不需要进行化疗和放疗。
治疗费用：
检查费：10000元；
住院费：5000元；
其他费用：20000元；
医保报销比例：80%。
三、注意事项
1.术后建议半流食一周，避免劳累。
2.卧床期间一定要活动四肢，特别是双下肢，需要预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。定期拍背防止肺部感染，定期翻身防止皮肤压疮。
3.如果病情许可要早期下地活动，可以促使胃肠功能恢复。
4.肠癌患者的饮食要多样化，不能挑食，不能食用过多高脂肪高蛋白的饮食，需要经常食用富含维生素的新鲜蔬菜及防癌食品。
5.平时还需注意要戒烟戒酒，饮食要以容易消化食物为主，尽量避免吃太稀或粗纤维太多的食物。
6.定期复查。如有明显腹痛、便血要及时到医院就诊。
五、个人感悟
结直肠癌的发生不是突然的，而是逐渐由良性的息肉经过10年甚至20年的时间发展而来的。直肠癌是直肠最常见的恶性肿瘤，直肠是人体消化道最末端的一段肠管，长约12-16cm，直肠最内层的结构是黏膜上皮，来源于直肠黏膜上皮细胞的恶性肿瘤就叫做直肠癌。
本例病人发生癌变正是绒毛管状腺瘤局部恶变为中分化腺癌的过程中。如果该患者在40-50岁期间做肠镜检查，及时处理息肉就不会导致目前恶变的后果。患者的子女，分别是35岁和33岁，都去做了肠镜检查，均发现结直肠多发息肉，并已在肠镜检查同时将息肉切除。因此结直肠癌的高危人群应及时进行结直肠癌的筛查，最好的方法就是肠镜检查。
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