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尤长宣 主任医师 南方医科大学南方医院 肿瘤科门诊
一、初次面诊
61岁的解先生伴随着阵阵干咳走进我的诊室，老先生向我表明来意，告诉我，他已经咳嗽快一个月了，请求我赶紧给他进行治疗。我首先对解先生进行心理安慰，并对其进行了仔细问诊。20天前突然出现阵发性咳嗽，呈干咳，并伴胸闷、气促表现，夜间及活动时加重，但不伴有低热、盗汗，也无胸痛，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀症状，近1月体重无明显变化。随后我对其进行体格检查，发现解先生左侧锁骨上窝可触及一直径约1cm大小淋巴结，无压痛，质地硬，活动度差，与周围组织粘连。肺部查体无阳性体征。我与解先生进行沟通。
咳嗽是机体在气道受刺激或发生炎症时，通过咳嗽可将咽部、气管内的病原菌、刺激物或痰液排出体外的保护性生理反射。引起咳嗽的病因有很多，包括急性呼吸道病毒感染引起的咳嗽、哮喘引起的咳嗽、支气管炎引起的咳嗽、应激性咳嗽、恶性肿瘤引起的咳嗽、上气道咳嗽综合征引起的咳嗽、心因性咳嗽等。结合其个人史，目前初步判断其发生咳嗽原因与其吸烟史相关。建议解先生住院，行相关检查，了解机体发生咳嗽原因。
二、治疗经过
解先生同意我的建议，积极入院进行检查。行全身PET-CT检查，结果显示：1.右肺上叶尖段见1个团块状异常浓聚影（3.6×3.3cm），考虑为右肺癌；2.左侧胸锁乳突肌锁骨附着处见2个结节状异常浓聚影，较大者为1.2×1.5cm，考虑转移瘤可能性较大；3.肺上叶侧胸膜及右肺叶间胸膜（斜裂和水平裂）胸膜见多个微小结节，最大者为0.2×0.2cm，考虑胸膜转移；4.右肺门及左侧锁骨上窝各见1个结节状异常浓聚影，较大者为0.9×0.8cm，考虑为淋巴结转移灶。后为明确病理诊断，在超声引导下左侧锁骨上淋巴结穿刺活检术，术后病理结果显示：见异型细胞，细胞形态符合鳞癌，免疫组化结果：CK5/6（-），Ki-67（间质+，＜5%），P40（-），TTF-1（-），PD-L1表达状态不详（患者拒绝检测）。故目前诊断为右上肺鳞癌（T2N3M1 IVA期）。与患者及其家属沟通治疗方案，其表示知情同意。故治疗上予注射用卡瑞利珠单抗、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）、卡铂注射液静脉输液抑制癌细胞增殖。后行维持治疗予注射用卡瑞利珠单抗静脉注射杀死癌细胞。后因患者出现2级反应性毛细血管增生症调整维持治疗方案，予注射用卡瑞利珠单抗静脉注射、盐酸安罗替尼胶囊口服控制癌细胞进展。在治疗期间，定期复查其胸部CT，显示其肺部病灶控制可。
三、治疗效果
患者从确诊至今已生存超过36月，身体状况非常好，维持正常工作、生活，没有明显不适，仍在维持治疗中。经初期治疗后，患者咳嗽伴胸闷症状较前明显改善，复查胸部CT，结果显示右肺上叶尖段空洞型结节，考虑为右肺癌，较PET-CT所示病灶明显缩小，病灶坏死并空洞形成。左侧胸锁乳突肌锁骨附着处未见明显软组织增厚。右侧胸膜多发微小结节；右肺门及左侧锁骨上窝多发小淋巴结。4疗程肿瘤疗效评估为部分缓解（PR）。后继续用药，患者偶有咳嗽、胸闷症状，复查胸部CT，结果显示右肺上叶尖段见1个空洞型结节，考虑为肺癌，大致同前；右侧胸膜多发微小结节，大致同前；右肺门、纵隔及左侧锁骨上窝多发小淋巴结，同前。肿瘤疗效评估为病情稳定（SD）。后续拟继续维持治疗。
治疗费用：
检查费：8000-9000元；
住院费：8000-8500元；
其他费用：1500-2000元；
医保报销比例：根据医保类型而定。
四、注意事项
1.患者应在医生的密切关注下进行治疗。免疫检查点抑制剂已广泛应用，且效果显著。但免疫检查点抑制剂在杀伤肿瘤细胞的同时损伤正常的组织器官，发生免疫相关不良反应。因此，临床医师应密切关注患者在免疫化疗中、后的生命体征，并快速判断是否是免疫相关不良反应和恰当的停药时机。
2.患者应提高身体抵抗力。可通过加强锻炼，增强体质；也可通过早睡早起，养成良好的睡眠习惯；还可通过饮食调理，增加蛋白质的摄入，与癌细胞作斗争。
3.患者应拥有乐观向上的态度，以积极的心态，面对病魔。若有消极、懈怠、绝望情绪时，应寻求心理医生的专业援助，以期获得心理和身体的共同健康。
五、个人感悟
肺鳞癌是非小细胞肺癌中的常见类型，这类患者往往为驱动基因阴性，没有分子靶向治疗的机会，传统的方法是给予化疗、放疗，患者的生存获益有限。近年来，随着对肿瘤免疫逃逸和免疫应答机制的深入研究，抗肿瘤治疗进入了免疫治疗时代，尤其对驱动基因阴性患者带来了新的选择，且弥补了单纯化疗药物的缺陷。文中的解先生正是因为使用了化疗药物和免疫治疗药物的治疗方案，增加了生命的时限，提高了生活质量。这也为丰富了免疫联合化疗治疗本病的证据，为非小细胞肺癌的治疗提供可靠的支持。
文中的解先生以干咳、胸闷为表现就医，经相关检查，诊断为非小细胞肺癌。患者在确诊后，能以积极的态度进行治疗，才能使肺部病灶得到有效控制，且患者的症状得到了明显的改善。虽然发现时已为晚期，但经过切实可行的治疗方案，也延长了患者的生存时间，表明了患者的积极态度和医生的有效治疗，是疾病控制的关键。
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