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方斌 主任医师 副教授 广州中医药大学第一附属医院 骨肿瘤科
一、初次面诊
这是一位19岁的年轻患者，患者自述在2月余前无明显诱因出现左膝疼痛，呈阵发性发作，活动时疼痛加重，休息时疼痛可缓解，到当地医院就诊，诊断为左膝关节滑膜炎，予口服药物治疗后疼痛可稍缓解，具体药物不详。一周左右，患者出去运动后左膝肿痛加重，夜间明显加重，伴有左膝关节活动轻度受限，遂至当地医院查左膝关节X片示未见明显异常；左膝关节MR示：左侧胫骨上端内侧占位性病变。后患者为求进一步治疗来我院就诊。
查体情况：跛行，左膝屈曲挛缩畸形，轻度肿胀，局部肤温、肤色正常，无明显色素沉着，无瘢痕、窦道，左小腿近端内侧可扪及一直径约8cm类圆形肿物，压痛（+），边界不清，质硬，活动度差，皮肤表面无明显静脉曲张。左胫骨近端最粗处周径约41.0cm，对侧同位置约38.0cm，左膝关节活动度：30°-90°，右膝关节活动度：0°-130°。综合患者目前临床症状、体格检查及外院检查结果，考虑左胫骨近端恶性肿瘤，骨肉瘤可能性大。
二、治疗经过
入院后查患者ALP、LDH未见异常，左侧胫腓骨中上段正侧位X片：左侧胫骨近端内侧偏心性骨质破坏,周围可疑软组织肿块形成,软组织内点线状致密影考虑残存骨嵴。左下肢及肺部CT+增强扫描：1.左侧胫骨近端内侧骨质破坏并软组织肿块,恶性肿瘤可能性大。2.胸骨柄低密度结节,考虑为良性肿瘤样病变。左下肢MR平扫＋增强扫描：左侧胫骨近端内侧偏心性骨质破坏伴周围软组织肿块形成,考虑侵袭性或恶性骨肿瘤或肿瘤样病变。
告知患者及家属其检验结果、影像检查结果，建议其行左胫骨近端病灶穿刺活检术以进一步明确肿瘤类型和性质，患者及家属表示同意。穿刺后病理检查结果提示：左胫骨近端普通型骨肉瘤（分化很差），告知患者及家属诊断及目前治疗方案，均表示对病情知情并且同意治疗方案。排除化疗禁忌症后行术前4次新辅助化疗，具体方案为：AP-I-AP-MTX，化疗后复查左膝关节MRI平扫+增强示：病灶范围较前变化不大，周围水肿较前稍减轻。排除手术禁忌症后于全麻下行左胫骨近端骨肉瘤广泛切除术+肿瘤型膝关节置换术，术后患者伤口恢复良好。术后病理提示：（左胫骨近端）普通型骨肉瘤化疗后改变，瘤组织退变＞95%，仅见极少量肿瘤残留；术后病理提示患者的化疗效果较好，继续维持术前化疗方案，序贯化疗共8次。
三、治疗效果
手术完成较顺利，在切除肿瘤的基础上，保留了患者的肢体功能。结束化疗后复查左下肢及胸部CT未见肿瘤复发及转移；目前已随访15个月，患肢功能良好，无复发及远处转移。
四、注意事项
1、骨肉瘤发生肺或其他部位的转移时，预后相对较差。因此，骨肉瘤治疗后要定期复查，以早期发现可能出现局部复发或远处转移。
2、平时要多注意休息，避免过度劳累。如果发现伤口出现红肿、渗液等感染的情况，需要及时到医院进行处理。
3、在日常生活中要加强营养，多吃一些蛋白质、维生素含量丰富的食物，比如鸡蛋、瘦肉、苹果、橘子等，通常有利于促进身体的恢复。
4、保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心，克服焦虑、恐惧等不良的心理状态。
五、个人感悟
骨肉瘤是儿童和青少年最常见的骨原发性恶性肿瘤之一。好发于骨骺生长最快的股骨远端，其次为胫骨近端和肱骨近端。骨肉瘤发病早期易误诊漏诊，病情易延误，因此在初诊时较多患者已出现远处肺转移。目前骨肉瘤的常规治疗策略包括新辅助化疗、手术切除原发肿瘤和转移灶以及术后辅助化疗，同时辅以靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗方法，使骨肉瘤患者的5年总生存率提高至约70%。
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