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方斌 主任医师 副教授 广州中医药大学第一附属医院 骨肿瘤科
一、初次面诊
患者自诉于就诊前3个月，无明显诱因下，突然出现左胫骨上段肿痛不适，自行予外敷膏药等对症治疗后无明显缓解。遂到当地医院行左小腿中上段CT检查提示：考虑左胫骨上段肿瘤性病变-骨肉瘤可能性大。为进一步治疗就诊于我院，查体情况 ：轮椅入科，双下肢等长，Allis征（-），左胫骨上段肿胀，可触及一大小约12×9×7cm肿物，质地韧，边界不清，推之不移，压痛明显，肤温较对侧升高，左膝关节70°伸直受限，左小腿最肿胀处周径为33cm，对侧同一水平周径为29.5cm；左下肢远端肢体血运、感觉活动正常。综合患者目前临床症状、体格检查及外院检查结果，考虑左胫骨近端恶性肿瘤，骨肉瘤可能性大。
二、治疗经过
入院后查患者ALP、LDH未见异常，我院查左侧胫腓骨中上段MR增强提示:左侧胫骨上段骨肉瘤可能；PET-CT检查未见转移灶；在征求了患者和家属的同意后，对其行左胫骨近端病灶穿刺活检术以进一步明确肿瘤类型和性质，穿刺后病理检查结果提示：右股骨普通型骨肉瘤（低分化）。
告知患者及家属目前疾病需要的化疗方案，在其同意治疗方案后，排除化疗禁忌证后行术前3次新辅助化疗。化疗后复查MRI提示：左侧胫骨上段骨肉瘤，其内坏死成分较前增多，软组织肿块较前缩小，约31×19×49mm(原体积约113×85×65mm）。排除手术禁忌证后于全麻下行右股骨病损切除术+全股骨置换术，术后患者伤口恢复良好。
术后病理提示：（左胫骨近端）符合分化差的普通型骨肉瘤伴化疗后改变，肿瘤组织变性坏死约70%，肿瘤后方组织、后外方组织、胫前肌边缘组织及肿瘤远端髓腔内未见肿瘤累及；术后病理提示患者的化疗效果较好，继续维持术前化疗加入大剂量甲氨蝶呤，序贯化疗共9次。
三、治疗效果
结束化疗后复查左下肢及胸部CT未见肿瘤复发及转移，目前已随访9个月，无复发及远处转移。手术过程也完成较顺利，既切除肿瘤，又保留了患者的肢体功能，不影响其日常生活。
四、注意事项
每3-6个月复查一次，以便早期发现可能出现局部复发或远处转移。
治疗期间注意休息，可以进行适宜的功能锻炼，但切忌用力过猛或剧烈活动，避免劳累，避免挤压、撞击等。
家长要帮助患者克服焦虑、恐惧、悲观等不良心理反应。
多吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，多食新鲜蔬菜。
五、个人感悟
骨肉瘤是儿童和青少年最常见的骨原发性恶性肿瘤之一，大多数情况出现在在10-25岁，可严重影响青少年的生长发育。因此，家长要特别留意，如果发现可疑的类似症状比如不明原因的肢体疼痛，一定要尽早就诊检查，避免肿瘤转移。另外，骨肉瘤患者有复发的可能，治疗后也需要带孩子定期随访复查，切不可大意。
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