导管原位癌女性患者切除乳房，乳房重建填补缺憾

: 谭维格 主治医师 广州医科大学附属第一医院乳腺外科

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一、初次面诊

患者甄小姐，发现右乳肿物，起初无乳头溢血溢液，无皮肤破溃、红肿。当地医院行超声示“右侧乳腺肿物（0.6cm×0.3cm）BI-RADS 3类，双侧腋窝淋巴结肿大（左侧较大约1.4cm×0.8cm，右侧较大约1.9cm×0.8cm），当时未予特殊治疗。后出现乳头溢液，行MR示：1.右乳外上象限（约10-12点钟方向，59.5mm×22.1mm）节段性异常信号，符合BI-RADS-MRI 3类或4a类改变；并行右侧乳腺肿物穿刺，病理示：“广泛性中-高级别导管原位癌”。为进一步诊治到我院就诊。

二、治疗经过

入院后完善乳腺彩超，结果提示：右乳实性低回声团块，BI-RADS 4类。左乳低回声结节，BI-RADS 3类（考虑增生结节可能）。双侧乳腺增生并右乳小囊肿声像。

考虑到患者才26岁，乳房缺失对后续生活影响比较大，结合患者的病情，制定了保留乳头乳晕的切除方案，也同步制定了修复乳房方案。在完善相关术前检查后，行右侧腋窝前哨淋巴结活检术+右侧乳房保留乳头乳晕皮下腺体切除术+右侧乳头乳晕术中放疗+假体植入右侧Ⅰ期乳房重建术（术前图，术后3月图）。

三、治疗效果

术后恢复良好，无明显不良反应及并发症，患者对手术效果满意。

术后病理提示：1、（右侧乳房及肿瘤）组织改变符合乳腺导管原位癌，（右腋窝前哨淋巴结）送检淋巴结组织未见明确转移癌（0/6）。

四、注意事项

乳腺癌术后皮下积液较为常见，发生率10%~20%，除手术因素外，还会因术后引流不畅，包扎胸带过紧，以及过早外展术侧上肢而引发。因此，术后要特别注意保持引流通畅，包扎胸带松紧度适宜，避免过早外展术侧上肢。

乳腺癌切除术后皮瓣坏死率为10%~30%。皮瓣缝合张力大是坏死的主要原因，另外局部包扎过紧、皮下积液也是影响因素。术后注意观察胸带勿加压包扎过紧；及时处理皮瓣下积液，吸出积聚的渗血渗液，使皮瓣紧贴创面，利于伤口的愈合，防止皮瓣坏死和感染。

乳腺癌手术是无菌手术，手术切口属Ⅰ类切口，因此术后一般可不用抗生素药物。但乳腺癌手术后创面大，若合并有其他高危因素，如输血史、合并糖尿病等危险因素，可于术前预防性使用抗生素，能有效降低术后感染几率。乳腺癌术后伤口愈合是一个复杂且漫长的过程，虽然术后感染的发生率不高，但一旦感染，会进一步延迟创面愈合。

术后早期注意卧床休息；术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流。患者平卧时患肢抬高10~15度，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90度放于胸腹部；睡眠时可向健侧侧身。下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需要他人扶持时，只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过久。

由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显受限。术后加强肩关节活动可增强肌肉力量，预防和松解黏连，最大限度地恢复肩关节的活动范围。为减少和避免术后残疾，鼓励和协助患者早期开始患侧上肢的功能锻炼。

手术后可佩带临时性的轻软义乳，如用柔软材料填充胸罩，以减轻患部疼痛。当伤口愈合后，建议使用医用硅胶义乳，其外形、手感及移动都接近自然。一个重量适当的义乳可使患者身体平衡、姿势正确、恢复良好体态。手术后3个月可行假体植入术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。此外还可以通过乳房重建手术来恢复乳房外观，如有需求可咨询外科医生或有经验的整形外科医生。最后，乳腺癌患者要注意纠正含胸、患侧肩膀下沉等不良习惯，避免长期不良姿势所致脊柱侧弯的发生。

五、个人感悟

假体植入乳房重建术主要是通过假体的植入来达到乳房的重建塑形的效果，对于年轻的乳腺癌女性患者很有必要。一期再造是在乳腺癌根治术后立刻重建乳房，和切除手术同时进行。患者不必经历失去乳房的心理痛苦，避免因生理缺陷而带来的精神上的压抑。

目前乳房重建的手术方式主要有三种：基于假体的乳房重建、基于自体组织的乳房重建以及假体联合自体组织的乳房重建。根据假体植入的位置不同，手术方式可分为胸肌前假体联合补片乳房重建和胸肌后扩张器联合补片乳房重建等。目前国内大部分乳腺中心采取的主要是胸肌后乳房重建。近年来保留乳头、乳晕乳房切除+胸肌前假体联合补片的应用已被越来越多人青睐，因为保留乳头、乳晕，切除乳房在达到肿瘤根治的基础上最大限度地保留了乳房外形，再加上胸肌前乳房假体重建与传统的胸肌后假体重建相比，减少了胸大肌的破坏和术后运动畸形的可能，术后乳房轮廓自然，更加美观。