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高绿芬 副主任医师 暨南大学附属第一医院 妇科
一、初次面诊
患者主诉为：“发现宫颈鳞状细胞癌半年余”，因进行性痛经半年余，于今年3月外院就诊，B超提示：1.宫腔内稍强回声：内膜息肉？2.宫颈癌筛查：HPV16+、TCT异常细胞。进一步行阴道镜+病理检查：(宫颈12点)宫颈高级别鳞状上皮内病变(CINII)并累及腺体。遂于2021-05-20入外院，完善相关检查后行“宫腔镜下子宫内膜息肉电切术+宫颈电环切术”。术后病理：(宫颈组织12点带线)镜下：宫颈11点浅表浸润性鳞状细胞癌，浸润深度1.3mm，未见明确脉管内癌栓；宫颈粘膜1-3点、7-12点鳞状上皮呈高级别上皮内病变(CIN II-III级) ；宫颈各点病变距各切缘均>3mm，余宫颈各点粘膜慢性炎，未见CIN、增殖期宫内膜，部分区域呈息肉样增生；另见少量游离的鳞状上皮高级别内病变(CINII)，未行特殊处理。
近期复查MRI，表现为宫颈体积明显增大。21-11-29我院宫颈活检病理：1. (宫颈1点外缘/宫颈3点)宫颈鳞状上皮重度不典型增生，局部可疑恶变；2.(宫颈7点)鳞状上皮乳头状增生伴湿疣样变；3.(宫颈11点)宫颈腺上皮鳞化。现患者为进一步治疗遂来我院就诊，门诊拟“宫颈恶性肿瘤“收入院。
二、治疗经过
1.完善术前检查，2021-11-29于我院门诊行阴道镜：术后病理回报提示：a.(宫颈1点外缘/宫颈3点)宫颈鳞状上皮重度不典型增生，局部早期浸润癌。b.(宫颈7点)鳞状上皮乳头状增生伴湿充样变。c.(宫颈11点)宫颈腺上皮鳞化。
2.2021-12-17行腹式广泛全子宫切除+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢移位术+阴道延长术+腹腔粘连松解术+输尿管镜下双侧输尿管支架管安置术。术后病理诊断：a.(全子宫+双输卵管)镜下见符合：①宫颈高级别上皮内瘤变(CINII/原位癌)，未见明确脉管及神经侵犯；阴道壁残端未见癌，左、右宫旁及宫角均未见癌。免疫组化：P16(弥漫，+)，P53(3%，+) ，ki-67约70%(+)；②增生期样子宫内膜；③(双输卵管)左输卵管见副中肾管囊肿，余未见特殊。b.(右侧盆腔淋巴结)镜下见淋巴结7粒，均未见癌转移(0/7)。c.(左侧盆腔淋巴结)镜下见淋巴结6粒，均未见痛转移(0/6)。d.(左髂总淋巴结)镜下见淋巴结1粒，未见癌转移(0/1)。e.(右髂总淋巴结)镜下见淋巴结7粒，均未见癌转移(0/7)。
三、治疗效果
手术过程顺利，患者行手术后病理考虑为宫颈鳞状细胞癌1a期，复查肿瘤标志物均为正常范围，手术切缘未见癌细胞。术后精神，饮食睡眠都可，于是安排出院。目前随访，无肿瘤复发及严重并发症发生，达到完全缓解（CR）。
四、注意事项
患者为早期宫颈鳞癌，无脉管浸润行全子宫切除术，经手术后恢复效果好，叮嘱患者术后一定要注意伤口部位的干燥和清洁，以免出现交叉感染的现象。
术后也需要定期到医院进行相关的检查，以便了解病情发展。
五、个人感悟
1.女性应当重视体检，对于宫颈癌早发现、早治疗、预后好。尤其是HPV检查结果为16（+）、18（+），一定要十分谨慎。正如这个病人，HPV16阳性，阴道镜活检时提示病变为高级别鳞状上皮内病变，遂患者行宫颈环切，术后提示宫颈是鳞状细胞癌累及腺体。对于极早期宫颈癌，有生育要求的患者，可以行宫颈冷刀锥切术，阴性切缘要足够。但该患者锥切后复查，宫颈仍有癌灶，因此行规范的宫颈癌手术。
2.对于年轻的宫颈鳞癌患者，可以保留卵巢及行阴道延长术，以保证其术后的生活质量。宫颈癌的三阶梯诊治方案能有效鉴别早期宫颈癌和癌前病变。宫颈癌的三阶梯诊疗，包括以下三个方面：第一阶梯，TCT，HPV检测，如果发现宫颈细胞学异常，和或hpv高危型持续性感染，则需要进行第二阶梯的阴道镜检查。第三阶梯宫颈活检+病理，术后送组织病理学检测，根据浸润深度分期及判断是否二次手术和辅助放化疗治疗。
3.子宫颈癌是一个可以预防的肿瘤，通过普及、规范子宫颈癌筛查，早期发现癌前病变，及时处理，阻断子宫颈浸润癌的发生。广泛开展预防子宫颈癌相关知识的宣教，提高接受子宫颈癌筛查和预防性传播性疾病的自觉性。
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