门诊报销多了还是少了？就诊实例解读广州职工医保新变化

来源：医联媒体

2022年12月，《广州市社会医疗保险规定》（穗府令第193号）及配套规范性文件正式落地实施，新政将更多的新广州人纳入广州市医疗保险体系，并对本市职工参保人的医保筹资、门诊就诊待遇、医保个账管理等内容作出多处调整。这些和我们普通市民息息相关的新变化，充分体现了广州医保的担当作为，展示出开放、包容、热情、友好的广州态度。这些变化将为参保人带来哪些获益？让我们听听来自中山大学附属第六医院(以下简称“中山六院”)的专业解读。

职工参保人普通门诊支付比例提升，可报销费用额度大幅增加

张大妈，59岁，退休职工，2022年8月15日因“糖尿病”到中山六院普通门诊就医，老伴也是慢性病患者，每月都要常规吃药；按照原政策，每月仅300元报销额度，若相关项目医保统筹基金依据55%比例计算，一年下来家里需要花费不少钱。张大妈说,自从新政策改革后，一年有1万多额度，报销比例提高后，自付金额随之变少，家里的经济负担减轻许多，再也不用担心自己生病拖累子女了。

中山六院消化内科郅敏表示，新政策实施后退休职工门诊医保统筹基金支付比例上升为70%，并取消了原300元的月度支付限额，改为年度支付限额。据测算，2023年普通门诊在职职工最高支付年度限额约为7200元，退休人员约为10100元，相较前一年最多3600元的报销额度,能够极大地减轻患者的就诊费用负担。

中山六院医保管理科负责人潘虹介绍,广州职工医保新政策的实施可以让参保人受益更多。施行新政的12月，中山六院共惠及1万余名参保人，人均报销金额由原来的147元增加至353元，增幅达140%。

职工医保门诊报销范围进一步扩大,参保人就医可报销项目增多

李先生，40岁，在职职工，2022年5月15日因“腹胀”到中山六院普通门诊就诊。李先生进行了胃肠镜检查，医疗总费用1247.18元，基金支付213.98元，个人需自付1033.2元。新政改革后，胃肠镜检查等项目已纳入门诊统筹，2023年2月3日，李先生再次到医院复查，做同样的项目及检查个人仅需自付567.23元，自付金额减少465.97元。

邱大姐，60岁，退休职工，2022年7月5日因“胸闷、咳嗽”到中山六院就诊；邱大姐进行了CT及其他项目检查，检查总费用2132元。按当时政策，CT及其他检查项目还未纳入门诊统筹，邱大姐只能自费支付。新政策实施后，2023年1月4日，邱大姐再次到院检查，自付金额仅为541元，与第一次检查相比减少1591元。

中山六院院长助理邓艳红指出，新政策实施以来，职工医保门诊报销范围进一步扩大，特别将胃肠镜等治疗项目，CT、彩超、核磁共振等检查项目纳入报销范围。

以邓教授所在肿瘤内科为例：患者进行全麻胃肠镜检查，新政实施之前只能报销药品费用，新政实施后，胃肠镜检查全部纳入报销范畴，可以为进行全麻胃肠镜检查的参保人多报销600余元。

门诊共济改革,将救命钱花在刀刃上

门诊共济改革调整了统筹基金和个人账户结构，盘活了沉积的个人账户资金。通过调整职工年度限额、提升支付比例、扩大门诊统筹支付范围等多项改革措施，进一步提高参保人的门诊统筹待遇，让更多真正有治疗需要的参保人享有更好的医保待遇。

中山六院副院长康亮表示，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，门诊共济改革的目的，就是要将医保救命钱花在刀刃上。此次门诊共济保障机制调整，是党中央、国务院的决策部署，是对人民至上、生命至上的生动诠释。新政策的实施惠及民众，最大限度地降低了参保人就医经济负担，利于增强广大参保人的获得感、幸福感与安全感。

（通讯员：唐小雨、戴希安、简文杨）

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