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王海彬 主任医师 教授 广州中医药大学第一附属医院 骨科
摘要：患者右股骨颈骨折内固定术后2年余，右髋关节疼痛6个月。经检查诊断为右侧股骨头缺血性坏死，右侧股骨颈骨折内固定术后。两年多前因为不慎外伤导致股骨颈骨折，在当地医院行右侧股骨颈骨折内固定手术，术后恢复尚可。然而半年前患者出现右髋关节疼痛，最近疼痛反复加重，遂来我院就诊。我们与患者及家属共同确定了“拆除右髋内固定装置及行全髋关节置换”的手术治疗方案，经过术前准备、术中规范操作以及术后康复护理等，与入院时相比，患者右髋疼痛及活动受限得到明显改善，未见患者下肢短缩现象。患者及家属表示满意。
【基本信息】性别：女，年龄：48岁
【疾病类型】股骨头坏死
【就诊医院】广州中医药大学第一附属医院
【就诊时间】2022年07月
【治疗方案】右侧股骨颈内固定拆除+右侧全髋关节置换术
【治疗周期】住院10天
【治疗效果】右髋疼痛明显患者，跛行情况明显改善，活动无明显受限
一、初次面诊
这位患者是位已婚聋哑患者，由于外伤造成右侧股骨颈骨折两年余。骨折当时患者没有明显的疼痛感，只有按压右侧股骨时才会出现疼痛的感觉，于是在当地医院进行了右侧股骨颈骨折内固定手术，术后恢复尚可。然而，最近半年股骨疼痛感觉增加，并且时常反复，时有出现上下楼、下蹲或者活动量大的时候出现股骨疼痛，并且右髋疼痛感觉明显加重。有时，即使右侧肢体不活动，也会有疼痛感，走路感觉腿软严重甚至走路受限，股骨头处还有变形的趋势，十分影响患者的日常生活。
患者前来就诊时，表情痛苦烦躁，稍带恐惧。患者家属陪同患者前来，我们首先给患者及家属进行了情绪安抚疏导工作。患者逐渐配合体格检查。我们发现患者跛行，右大腿近端外侧见4处直径约1cm的陈旧手术疤痕，愈合良好。骨盆左低右高，右下肢缩短2cm，Allis征（+），右侧腹股沟中点压痛（+），右侧大粗隆叩击痛（+），右侧4字征（+），左侧“4”字征（-），双下肢远端血运、感觉及足趾活动正常。查阅患者近期就诊影像资料示：患者右侧股骨头颈骨折术后继发股骨头坏死改变，右髋关节半脱位并右下肢短缩。基于上述情况，我们建议患者住院进一步检查评估治疗。
二、治疗经过
患者住院后，我们给患者进行了双下肢全长X片检查，髋关节CT检查及MRI检查，以及详细的关节专科检查，明确了诊断：右侧股骨头缺血性坏死，右侧股骨颈骨折内固定术后。与患者及家属进行了治疗方案的协商，确定了右髋内固定拆除及全髋置换手术方案。在术前准备工作完成后，腰麻下采用经典后外侧手术入路拆除内固定装置、植入人工髋关节，最后逐层缝合术口，术后安返病房。配合术后止痛、抗凝、防感染以及康复护理，患者恢复可，未见感染，术后无明显跛行，活动明显改善，顺利康复出院。
三、治疗效果
患者术后第二天即可在助行器辅助下下床活动，检查术口敷料干洁。X线正侧位复查显示假体稳定在位。患者第4-5天疼痛减轻，未见明显跛行。切口处无明显渗出，血分析、生化分析等未见感染指标等疾病相关指标明显异常，切口愈合良好。患者术后1月可逐步脱离助行器行走，恢复正常饮食起居生活。这样一种置换手术，可以极大缓解患者股骨头坏死所致的髋部疼痛及功能受限，明显改善生活质量。治疗总费用大概应该3000-40000元左右。
四、注意事项
1.全髋置换属关节置换术，要特别注意把握手术适应证，严格排除禁忌证，做好围手术期管理工作。术中应仔细操作，注意肌群稳定性，稳定安装假体，认真缝合术口。术后及时复查X片、预防感染、防脱位，及时科学下床活动锻炼，以利于及早康复。患者出院后应遵医嘱，1月、3月、半年及时门诊复查。
2.患者出院后注意多喝水，应改善饮食，多吃清淡、维生素含量丰富的食物，控制摄入总热量，多吃蔬菜水果，避免咖啡、浓茶、辛辣刺激及生冷等食品。
3.患者出院后应重视生活管理，术后1个月内应避免下蹲、避免盘腿、避免侧卧。注意劳逸结合，避免劳累、熬夜、焦虑等不良因素，注意保暖，避免受凉，预防感冒，保持良好的卫生习惯，同时注意保持良好的情绪。
五、个人感悟
全髋关节置换是中晚期股骨头坏死患者重新恢复活动功能、改善生活质量的良好选择。全髋关节置换属四级手术，具有明确的手术适应证，同时因创伤较大及手术局限性，也具有一定的术后并发症风险，如假体周围感染、松动、脱位等问题，严格做好围手术管理工作，是全髋关节置换成功的关键。在术前，应仔细采集患者病史，明确手术指征，做好患者的术前疏导沟通工作，减轻患者恐惧，特别要关切残疾特殊人群的心理。做到手术心中有数，稳而不乱，出院后应不忘及时随访。
本文中的患者出现右侧股骨头缺血性坏死 ，右侧股骨颈骨折内固定术后，经过手术治疗和药物治疗后逐渐康复，借此提醒广大患者，出现股骨头坏死相关症状时一定要及时就诊，不能掉以轻心。
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