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王健 副主任医师
简介：骨关节炎和股骨头坏死的阶梯治疗，在微创髋膝关节置换手术方面经验丰富。
很多老百姓对膝关节置换还是有误解，认为膝关节置换就是把整个膝盖全切掉，把骨头全拿掉换人工的，不是那么回事，和汽车修零件是两码事，汽车本身零件坏了，到不能修的时候就整体换掉，但膝关节置换不是这么换的。刚才讲到坏掉的是软骨、半月板，包括增生很多骨刺，但手术本身来讲，就是把骨刺、坏掉的软骨、半月板切除，换人工的上去。大家可以看一下，就像套子套住一样，镶牙也是这个原理，套一个金属的套子上去，替代原有的软骨和半月板，这种情况下病人就不痛了。
本身来讲，因为人工关节是人造的，是没有神经的，不会产生炎症反应。这种情况下，病人既可以正常的活动也没有疼痛，就解决了疾病的问题。这是已经安装好的形态，大家可以看到，这是模拟人体膝关节的运动，拆下来分别看一看，这是上方的结构，膝关节上方，可以看到里边还是有结构设计的，这种结构设计就是为了预防它掉下来。
(人工关节)和骨头之间还会用一种物质，叫骨水泥的粘固剂，一听是骨水泥，肯定是拿水和起来就会变硬的东西，在医学上用的这种骨水泥硬化速度很快，而正常搞建筑的水泥，大概可能需要好几天才能完全硬。但是在做手术中，骨科手术中用到的骨水泥大概10~15分钟就硬化，所以非常适合用于手术中，能够节约的时间，不可能用一种要好几天才粘在一起的，这肯定不合适。
这是股骨，下面看看这塑料的，就是中间是塑料，白色的塑料也叫聚乙烯，但是我们用到的聚乙烯是特殊群体，是一种医用群体，是经过特殊的处理，这些处理包括高交联化，经过射线的放射处理，就是工业化的技术和物理、化学的方法，使得(人工关节)非常耐磨，正常的塑料用几天就软化、磨坏或者风化掉，但是聚乙烯可以用到20~30年以上，可想而知聚乙烯是多么的特殊。目前国内也能生产，以前生产不了，因为有技术门槛，现在也有国产化的。
这是胫骨，就是在下方的托，插到关节里面。需要把胫骨表面一层坏掉的骨膜切除，切除以后把它插进去，放满以后半月板就卡在里面，卡在里面以后才能放得稳，这样就稳定了，不然半月板到处跑，不稳定就会造成磨损的增加，这是有一个锁定机制在里面，有很多机械学设计的原理。刚才也提到，膝关节置换是骨科手术里的一颗明珠，就是手术技术难度特别大，它涉及的工程学、材料学、医学解剖学、生物力学的问题。所有做手术的医生都要了解这些，才能把手术做得更好。继续进行下面的操作，下面的操作更加精彩。这个现在只是切两刀，手术其实才刚刚开始，后面还有很复杂的。拿出来这个工具，这个像眼睛一样的工具，有一个厚度，是做什么用的呢？是用来测量截骨够不够的。
大家可以看到截完骨后有个厚度，我们会植入假体、半月板 、股骨和胫骨。这个厚度理论上应该跟这个厚度是差不多的，其实它是一样厚的，现在就量一量截完以后厚度合不合适，如果合适就说明截对了，如果不合适说明要么紧、要么松，就要做调整。大部分情况下按照刚才的办法，会稍微有些地方偏紧，这时可以适当做内侧的松紧，就是韧带的松紧，使得间歇能打开。一般来讲不要过多的做截骨，过多的截骨以后，后面想补救就很难补救了。
按照习惯，这两块都截好了，会把这中间的软组织结构半月板都清理掉。对老年人来讲这些半月板是磨坏的、磨烂掉的。下一步就用到测量器，刚才展示过测量器，这是量什么的，量膝盖大小的，膝盖用多大的，就必须量一下才知道。测量器下方顶住骨头，上方可以左右移动，上方的点在股骨外髁上方，看一下它的大小，大约四号的大小，就是中间号，这套关节有1 2 3 4 5 6 7 8，一共八个号，四号是中间号。大部分的关节，无论是哪个厂家的都差不多。
这种状态下要打螺钉打固定钉，膝关节置换用了很多的螺钉。打完固定钉，这个当时设置了外翻三度。这有一个细节没跟大家讲，给大家指一下，看到数字LR没有，L是左侧 R是右侧，737是有一些刻度，这是代表什么，代表旋转。正常的是这条长线和这条线是一条线，就是零度，这是可以活动的，因为膝关节通髁线和后髁线是不平行的，所以在设计的时候会涉及到旋转问题，通过旋转才能截出巨型的平台，就说这个方向屈曲的时候，甚至伸直都能够和间隙完全平行的状态，这是做手术的基本要求。可能太深了，只是跟大家提一下，不用太介意，这是医生需要做的事情，医生需要注意很多关键点，每一个关键点每一个步骤都是有关系的。
这两个钉没有拔，没有拔的目的是为了，四合一截骨板，刚开始的时候已经介绍了四合一截骨板，截骨板是用来截什么的呢？试膜的内表面，大家可以看到内表面有好几个面，前面的平面，后面的平面，两个斜面，中间一个，一共是五个面。远端的一个面已经切掉了，剩四个面，四个面靠(截骨板)切出来。刚才量的是四号，切骨的工具同样是有大小的，可以看一下这上面写的是四，每一个选择都是有型号匹配的，所以它是非常精确的手术操作。这两个钉孔和截骨板上的孔严丝合缝，非常的精确，这就是工业技术，工业设计和解剖学、人体学相结合的一种。
这时镰刀要派上用场了。前面一般来讲要测量这个地方，这次量得正好，前方和前方的皮质正好切齐，这是非常重要的。如果不切齐，往下走，就会切一个坑出来，切出坑后会有什么问题呢？会发生骨折，切得少了也不行，切得少了等于前移了，对髌骨是很大的压力，所以这时打来量一下，是合适的。
需要再次固定，两个钉不够，截骨面要完成好多个，需要再次固定，另外两个钉从侧面打进去。这两个钉要去掉，这两颗钉会影响操作所以去掉。中间还有一颗钉，这颗钉可以用锤子也可以用这电钻，这次用锤子，相对简单一点，但锤子有时候会有震动性的误差，所以尽量使用稳定性的电动工具，就不要使用手动的工具，这是精度的问题。
这时需要做这方面的截骨了。同样还是要做保护，包括外侧护韧带和内侧护韧带，这些全部要保护，这是模拟操作，因为只有一个助手，还要做别的工作 这里就不在演示了，只是要稳定住这个。首先截前髁，前髁截得非常好，把骨头拿掉以后大概是这样的形状，前往平说明刚才测量的非常准确，是非常准确，非常好的，没有切迹也没有往前凸的部分，是非常平顺的，就在前方贴着。从侧面应该看的很清楚，没有任何台阶，没有向上的台阶也没有向下的台阶，说明前期测量与定位是非常准的。
下一步做后髁截骨。这两个地方叫后髁，这个叫前髁，后髁有内有外，现在已经把内髁的部分截掉了，后髁已经截掉了，下面截外侧。锯片摆动的时候，为什么一定要用(内外侧保护)去挡一下呢，不挡的话锯片在摆动的过程中会把它划伤，甚至割断，所以内外侧保护是非常重要的。后髁，下面做上斜面和下斜面，就是假体上的这个部分。这有两个斜面，这两个斜面截的是这个部分，下斜面截掉再截上斜面，这时在做一个修订，这时就全部截完了。
有人说这活好像木工活，确实像木工活，但是是高级的木工，因为用到的工具非常多，非常精细，每一步都涉及到人体骨骼，各个方面解剖的参数，是非常重要的。
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