膝关节置换手术的操作步骤

刚才讲每个人有不同的习惯，我的习惯是这样的。一般来讲，进去后会首先把中间的半月板、前交叉后交叉的韧带切除，但是今天做的手术叫后稳定性假体，稳定性假体是目前几乎所有大部分医生比较熟悉。这是两根韧带，大家可以看到这一段，这是外侧护韧带，这是内侧护韧带。两根韧带不能损伤，一旦断了以后，用现在常规关节工具箱是做不了手术的，要用特殊的几箱工具，要做限制性的关节或者旋转铰链膝的关节。

不同的病人做手术选用的关节不一样，就像买车一样，买车的时候，买来是干嘛的，买的是拉货的、休闲的、跑高原的，还是买来偶尔代步用的，那选用车的功能和排量就不一样，或者品牌不一样，就跟关节置换一样，选用的都不太一样。

韧带是怎么保护呢？这个叫Homman拉钩，Homman是德国人的名字，这个医生发明的工具，所以就把它叫Homman拉钩。把这两个拉钩会放在这个位置保护韧带，操作时会有助手来做，因为今天这助手有限，还要做工具的操作，除了作为助手，还要作台上护士等很多角色，所以很多步骤都省了，但手术中必须是有这些工具，才能保证手术安全。

我的习惯是先做股骨，就是把股骨远端的切除。股骨远端如果做切除靠的什么呢？不是乱切的，不是想怎么切就怎么切。大家可以看一下假体，内表面是什么样的呢？有这样的形态，最后切出来也必须切出这个形态，形态很复杂，不是一步就能切掉的，要分很多步，每一步要保证切除的骨头里面复杂形态，就需要很多工具辅助。首先要把远端部分的平面切掉，怎么去切除，必须有定位。定位分为髓內定位和髓外定位，股骨侧一般用髓內定位 什么叫髓內定位，就是要把髓腔打通，髓腔里插一根棍子，这根棍子做引导的方式，因为要做到跟下肢的力线垂直，所以这根棍子在髓腔里非常重要。

首先要钻孔，因为骨头肯定是不通的，要转一个孔。大家这时可以看到电动工具开始上场了，这叫电钻，手术中经常用到的电钻，电钻原理上和木工用的没区别，但生产工艺和材料肯定跟普通木工完全不一样，因为它是能够用于人体的无害的，符合消毒标准又能够消毒的材料。首先在这个位置，两侧股股骨中间，这侧叫做骨骼的外髁，这侧叫做骨骼的内髁，股骨分两部分，把这两部分的中间打穿，在转的过程中会出现骨屑，正常手术也会出现(骨屑)。当然，因为不存在血液问题，所以看起来全是白的，手术中肯定不是白的，手术中会掺杂红色，即使都使用了止血带，但是髓腔里还是会有些血。钻掉的骨髓碎末还是挺多的，就是这样的一个状态，打开了一个口，这个口算是打开了。

打开这个口用什么呢?这样的工具，刚才介绍工具时候没有介绍这个工具，这就是定位杆，我给大家看一下，定位杆它不是完全垂直的，有外翻的角度，不是完全垂直的。杆和切面其实是有角度的，一般的角度有5度、6度、7度，平均是6度。每个人解剖不一样，术前会进行X光片测量，测量以后再进行选择，患者到底适合多少，就是面和整个下肢力线的角度。

给大家看一下，这个骨头，这个面跟骨头不是垂直的，这个面和骨头之间是有角度的，这个角度就用工具上，刚才看到的那个斜面角度去替代，这样才能让远端板和远端的骨面能够贴平，然后又能顺着杆进去，这样就好了。

这个时候从专业的角度来讲，要去定位。这个角度是怎么定呢？不可能随便定，也不可能这样随便定，必须通过叫做同髁线的位置，就是骨头两端比较高的位置摸一摸，判断这条线到底是什么样，通过这样的一条线把这个固定起来，固定完了，等会把东西全拆掉，就知道固定是什么目的了。

大家看这个手术，现在看好像是很松的样子，其实在实际的手术中没那么松，包括很多软组织的阻挡，它还是很紧的，基本上不会这样划来划去，会固定一个位置。要调整到比较好的位置上，调整到带同髁线的位置，两个最高点和面要平齐，就这条底边的面要平齐，使用螺钉固定。

这时有助手会帮忙，这个螺钉是可以旋转的螺钉，打在零这里，一般最少两颗才能够稳定住，三颗是最好的，但一般来讲先钉两颗，因为可能还会涉及到调整的问题。这个时候先不要取，先用镰刀，用片量一量，切的骨头够不够，有没有到韧带，比如特别厚，切到韧带了，那肯定不行，韧带就会断掉。这时两边都要检查够不够，先来看一下，刚才检查了一下，感觉还不太够，只切掉了薄薄的一层，这样就会有问题，这时取出来，大家看这杆，这个导向杆不要了，然后髓内定位杆也取出来。这些工业设计都很巧妙，一环套一环取出来。

觉得不够怎么办？不可能把钉子拔下来重新打，那就会很麻烦。可以看到这上面也是很精巧的设计，它会每隔两个毫米又多出些孔，如果去调节孔，在零这里觉得不够就要往后挪，稍微挪一下，挪两个毫米，相当于(钉子)往后移动。大家看到，刚(钉子)比较靠前，现在往后挪动两个毫米，就会多切掉一点，这样不至于到时候伸直、屈膝不平衡的问题，这样是不稳定的，如果锯掉就会有问题。这时会在打一颗斜钉，斜钉起到固定的作用，三个钉钉在上面就稳了，走都走不掉。

下面做远端切骨，远端切骨是人工关节置换的第一步，这一步也很重要。采用这样的方法，这时候其实有2~3位助手帮助维持体位，大概演示一下，会用拉钩保护一下韧带。因为有时候锯片过去以后有可能会伤到韧带，助手会保护一下，外侧内侧都有保护。因为今天演示，人手有限。也是在外侧，这时候用电锯把这个，反过来，因为有时候钉子会有遮挡，这一步算完成了，大家可以看到已经被截掉了一部分，内部红色的部分就是松质骨，外面白色就是皮质骨，截骨面不知道能不能看到。给大家看一下，是这样的一个状态，会截出蝴蝶型，很形象的蝴蝶，两个翅膀，蝴蝶的形状，这就是中间的联通，中间开髓的洞，这样相当于把远端的骨头切掉了，(远端的骨头)切掉以后，下一步就是把上面的截骨块，这个截骨块已经完成了它的使命，需要把它取掉。我的习惯是把患者的腿伸直。伸直的目的是什么呢？要检查截骨截的面对不对，就是下肢力线，截骨面和胫骨的平面是否合适，两侧韧带的松紧度合不合适，来判断截骨是否基本正确。如果不正确还要做修正，两边韧带松紧都不一样，还要做韧带的松紧度调整，这都是非常复杂的事情，术中这叫现场临时应变，根据经验来进行调整，所以手术的复杂就是复杂在这里。

胫骨手术，刚才讲的股骨叫髓内定位，就是打一个孔把棍子插进去，给大家演示一下髓内定位，通过这根棍子做方向的定位，再加上特殊器械的维持。刚才还讲到髓外定位，髓外定位是什么？髓是骨髓的意思，髓外就是骨髓以外，骨头外面定位。

下肢的胫骨我们采用髓外定位，髓内定位也可以，但这套器械中没有准备髓内定位的器械。也可以在这里钻孔，一直钻到骨腔里，就是骨头中间管子的孔里，大部分医生习惯做髓外定位，髓外定位就是这样的工具，套在腿上，定位前面有个钉，钉放在髁间窝里，这个就叫髁间嵴。胫骨外侧平台，内侧平台，内外侧平台中间有个高起的部分叫嵴，这两个叫平台，平台是股骨上磨损的界面。在这样的位置上把钉子打下去，每个医生打之前还是要做调整的。

胫骨的轴线要和胫骨的轴线完全垂直，一般来讲胫骨平台和胫骨轴线不是垂直的，有3度左右的倾斜，所以要做成和它完全垂直的平面，就会出现什么情况？外侧部分截的厚一点，内侧部分截的少一点，这就是它的特点。在做定位的时候就会考虑到，做这样的定位，首先拿锤子把它锁定在这个位置，大概锁定一下，因为这不是真正的人体，有些很多结构也发生了变化。然后继续调整，这个跟刚才上面做远端截骨模块是一样的，放在这里。

这时镰刀又出场了，镰刀出场看截掉骨头的厚度有多少，骨头大概需要截多少，有这样的测量，一般来讲8mm左右就足够了。大部分的情况下，大家可以看到外侧部分、内侧部分，一般来讲，截掉2mm左右就足够了。大概量一下是否合适，如果合适的就把截骨块固定在这里，把关节都锁死。

下一步打入固定钉，跟刚才差不多的固定钉，助手会辅助一下固定钉，一颗、二颗。同样的两颗固定钉都做初步的固定，固定以后就把所谓的髓外定位给拆除，不可能放在这里，放这里会影响操作，要拆除、弄掉、拿走，然后下面的固定结构拿走。这时再用镰刀量一量，是不是符合要求，有时候固定过程中，有些位移与微动就造成了变化，变化时就要调整。一般来讲可能不会有大的问题。给大家看一下，可以看到这样的状态，待会就用锯片从这里锯进去，把胫骨近端的骨头切除，这样就可以达到植入假体的目的，就是造出人工平面。刚才说过两颗钉肯定不稳，在打第三颗钉。当然打四个钉更好，四颗钉更稳。

电动工具解决了很多骨科医生的问题，电动工具有什么好处呢？它可以用很小摆动的幅度把钉子植入，当然也可以用锤子砸。但大家想一想，在砸时的震动一定会造成器械有所位移，造成精度下降。

这个时候，在截胫骨的同时还要保护外侧韧带和内侧护韧带，用这两把拉钩挡在这里，为了大家看起来方便，这把拉钩就不放了，只放内侧的拉钩，还有一把拉钩放那里，还一把拉钩放后方，就是为了保护两侧组织。因为这后面是什么呢？是神经和血管，一定要挡开的状态。

下一步就要截这个胫骨面。大家可以看到，做手术时会有很多骨屑，真实做手术时也存在这个问题，它会形成所谓的飞沫、气溶胶。这次(新冠)肺炎，大家知道了气溶胶的概念，同样这也会形成气溶胶。所以医生为什么要带这么多口罩，做这么多防护，这就是原因，颗粒会通过呼吸、眼睛、毛孔进入人体内，如果血液方面有感染性的问题就会影响到医生，会造成医源性感染。现在给大家看一下，内侧稍微欠一点，因为有时候弧度特别大，不可能把内侧都切完，如果内侧都切完了，外侧切的特别厚，整个关节会特别松。因此是遵循宁少勿多，切得少可以修，但欠得多就补不了，这是原则。

大家可以看切完以后，胫骨平台表面的是皮质骨，内侧红色的部分叫松质骨，像海绵一样的结构。打开看看截完后的状态，这就形成了平面，平面可以放什么呢？就是放胫骨平台，但是中间要做孔洞以后把这些放进去，放平植入进去。后面会做到的，请助手帮忙取下平台。股骨截骨已做完，下一步就要试模。这种韧带不是真的韧带，是模拟的韧带，所以真实的松紧不是这样的。刚才测试了伸直位的间隙程度，现在做屈膝位的测试。因为后髁已经截掉了，这里是一个矩形，把矩形放进去看一下它的松紧度，左右松紧度怎么样，适不适合适，一般内翻外翻缝隙不要过大，两三毫米是属于可以接受的范围。还要看屈膝位紧张程度和伸直位紧张程度是否一样，如果一样 说明已经成功了。

结果完全符合标准，已成功一半，但不能说完全成功。股骨已经算切完了，可以把试膜假体放进去。大家可以看一下，现在挺合适的，刚放进去时摩擦力比较大的状态，不会很松 也不会很紧，打进去非常结实，打的时候稍微有点阻力，正常情况很容易打进去说明骨头切多了，大小不太合适。打开给大家看一下。把原有的坏掉骨头等都切掉了，变成了人工的摩擦面上去，状态非常好，前方也没有凸出来，两边边界也符合要求。

有些人习惯先做胫骨在做髁间，有一个动作，就是拉钩的动作，如果先做髁间，这里骨头会有缺损，做拉钩的时候容易拉断。所以有时候先做胫骨，按照习惯肯定是先做胫骨，试膜完后先做胫骨，髁间留到最后。

下一步做胫骨，大家可以看到这里有一排，有一排大小不一的工具，这工具和什么一样，和截掉的骨头在形态上的匹配。其实就是和这里做匹配，一般来讲，不是上面测量的四号下面就一定是四号，有时候有一定的误差，需要根据病人情况。打开胫骨，模型很软，正常情况下做手术不可能变成这样，它的大小选四号的，一般大概选合适的。比如四号，先拿四号，很多时候四号偏大 换三号，三号大就换二号，四号正好贴在边缘，换三号看看，三号一面贴好了另外一边漏的就特别多，还是选四号。

这个叫削骨器，这上面孔道、钉眼，待会要固定起来，按照合适的直径放在合适的位置，一般来讲助手会扶住腿，手术医生拿着这个，因为现在助手只有一个，手术最少要两个助手，这时会打入两颗固定钉，在这样的空间里用手打不太方便，正式的手术会用钳子夹住钉子，另一颗钉植入，两颗钉就是为了固定。

第一步钻孔，同样是钻孔，钻孔的目的就是为了给假体制造孔道。在做手术时这里会有一把拉钩，有两把拉钩，把模型用钉子固定结实，这就钻了一个孔钻。下面用飞机翼，要制造假体两个翼的空间，实际操作中钉子不会跳起来，模型材质比较软，没有那么好固定，没打到位没关系，后面可以补充，钉子敲进去以后，有时候非常紧，要把钉子取出来，一般使用取钉器取钉，取钉要特别小心，别掉到骨头髓腔里，调进髓腔里很难找出来，要特别小心。给大家看一下，这里出现飞机翼的形态，就是刚才下去进行的状态，有时候深度不太够，需要补一补，在没有东西遮挡的情况下做补充，使用锤子稍微往下固定好，打一打就可以了，这时胫骨已经做好了。

做好以后就要放4号，把4号放进去，放进去以后使用打入器，使用专门的打入器。一般助手要对器械特别熟悉才能保证手术顺利进行。这相当于进口托，非常稳，(进口托)上去会非常稳定不会掉下来，后期还会再涂骨水泥，中间粘合就会更牢固。现在还有两条生物固定，骨层和骨头之间还没有水泥，也有这样的情况，胫骨手术已经做完了，反过头再做股骨。继续下一个，股骨侧刚才没做完，还有髁间窝的问题。为什么有髁间窝的问题，这是股骨的假体，可以看到这里中间有个槽，现在这里是有的。这个有什么作用呢？是用来卡住垫片里面立柱的，在里面活动的东西，如果不做 立柱和骨头之间会撞击，发生撞击时，病人会疼痛或者是关节根本弯不了，要做掉它。这个时候髓样膜要打固定钉，打上固定钉，请助手直接打两个固定钉，固定钉的目的是什么呢？就是保持截骨模块和骨头之间能够达到稳定，不会因为震动产生误差，因为膝关节置换的要求非常高，精准度最高的手术。

髁间弯有个特殊的设计，这是工程师自己想出来的。可以上下移动又不会到处跑，做髁间模骨，大家看髁间膜骨这一个钻，是一个球形的钻，中间是空的盒子，可以把骨屑磨到中间空槽立柱里去，这个钻就是可以在方形里面旋转，把上面的截掉，再把下面磨掉。大家看一下，里边充满了骨头的渣子，这些都是工程师巧妙的机械设计。方形的条就是创造矩形空间，刚才磨出来是圆形的，上下模两个八字形。但有些东西，要磨出矩形，还需要借助方形凿凿开，做出矩形的形状，这时候要用锤子，拔的时用打发器，然后移动到上方。这是八字形的结构，上下都切成正方形，加在一起就是矩形。给大家看一下效果，打开看一下中间凹槽，这是非常合适的空间。

这两个孔要不要打，这是没有孔的，这套器械叫PS和CR，它们共用一条立柱，但是这套不用，所以两孔留下。但有些厂家设计的是中间有卡槽，又有力度，双重稳定，一般来讲都是可以的。取这个东西这有特殊的工具，就是这个，一物多用，它取出来用中间的卡槽插进去，卡槽正好卡住，就这样完成了，这就扣住了，能把它打出来。

现在股骨也完全做完了。这时就可以把试模装上去了，应该有和假体一模一样的试模。这个试模今天没有带box，理论上是应该有带box，装上后就完成了，其实一模一样的，装上给大家看下。装完以后是不是一模一样，侧面看，后面看一模一样，装进去后再把股骨打进去，打好以后，股骨和髌骨做好了就可以放垫片。

垫片也是试膜，垫片的大小和谁匹配呢？上下都要匹配，但主要以胫骨为准，胫骨4号必须用4号，用真的假体装上，放上去后是这样的状态，大家可以看到它的运动，就是这样的匹配性运动。现在全部拿下来，这样这条腿就是直的。很多人以为腿直是股骨和胫骨成一条线，其实不是那么回事，我们下身的立先应该是这样的，由骨头方向下来，用这个杆量会清楚一点，从这里到骨头，这是一条线，这才是正常的腿。很多时候股骨和胫骨在一条线上，这个叫O型腿，这不是直的腿，真正的腿是股骨头和这个方向才是直的腿。

大家可以看一下，装完以后运动就是这样的。当然实际操作过程中不像这么随意，要考虑内外间隙的松紧度，要做内外翻实验，其实反动没有那么大，一般来讲翻动2mm就说明比较合适，超过2mm、3mm就说明韧带变松了，需要进行调整，两边起码要对称，屈伸的时候也要做内外侧翻的动作。

总体来讲，现在做完了，下一步干嘛呢？下一步就是把模取下来，全部取下来换成真的。整个一套上去全是真的，真的上去后整个运动其实完全一样，无论是垫片，股骨的测试试模，胫骨的测试试模，和真正的假体大小形态都是完全一样的。所以现在装成什么样，装上真正的假体就是什么样，它们的松紧度、厚度、间隙都是一样的。今天手术就到这里结束了。