作者：广东省妇幼保健院心脏中心 乐微 主管护师
指导：广东省妇幼保健院心脏中心 许伟滨 副主任医师
图片来源：广东省妇幼保健院心脏中心
脐血管置管是新生儿重症监护病房的常用措施，主要用于静脉给药、静脉营养、采血、有创血压监测、换血治疗等，可减少危重及早产宝宝反复静脉穿刺、留取动脉血标本的痛苦；同时也可以持续进行有创血压监测，保证抢救用药及药液输注畅通，被誉为是病情危重的新生宝宝，尤其是早产儿，低体重新生儿的“生命线”。
但是，如果这条置管断在血管里，不仅意味着掐断了为患儿输送药物液体的“生命线”，还在患儿身体里埋下了一颗“定时炸弹”！近期，广东省妇幼保健院心脏中心孙善权主任团队，黄景思副主任医师与许伟滨副主任医师创新制定手术方案，内外科完美配合，助力基层医院成功为一名体重仅有1.8kg的早产宝宝行脐动脉置管断裂取出手术，完成了一次“取断端，保血管，防狭窄”的教科书般的操作。
32周早产宝宝闯关路上，“生命通道”变“生死难题”
胎龄仅有32周的心心（化名）是一名发育极不成熟，出生仅有巴掌大小，呼吸微弱，四肢松软，皮肤透明的“早产宝宝”，出生后需要依靠无创呼吸机辅助呼吸，因为“胎龄早，体重低，病情重”，救治过程中需要克服很多道关卡，医生需通过脐动脉管置管为心心监测血压变化，做血气分析，更好的掌握病情变化。令人意想不到的是，虽然小心翼翼但这条救命的脐动脉置管还是发生了并发症-脐动脉导管断裂，当地医院行影像学检查可见一段长为约8cm残余管道留在腹主动脉内，末端位于第9胸椎上缘，随时可能随血流进入心脏，导致患儿心包填塞、胸腔积液、异物栓塞、心律失常、远期血栓，感染等并发症，情况危急，需尽快取出。
1.8kg的宝宝动脉内径不足2mm，传统方法遇“瓶颈”
据文献统计，这类并发症十分罕见，处理棘手，国内外报道较少。常规的方法是微创介入取出异物，选择大小合适的血管鞘，连接圈套器，在超滑导丝引导下将圈套器经过动脉送入断端相邻的位置，然后在X线成像下用圈套器捞取导管断裂残端。微创介入首选股动脉穿刺，但心心的体重仅有1.8kg，股动脉的内径仅有1.1mm,细如发丝，连最细的鞘管都无法进入，更别说用圈套器抓取了。
唯一的穿刺入路是颈总动脉，但是颈动脉内径2.2mm，能勉强置入5F 鞘管，可脐动脉置管3.5mm，即使圈套器抓住 亦无法顺利通过5F 鞘管套住取出体外。摆在面前是一个两难的局面，瞬时难住了所有人，如何从这么细的血管里取出这么长的残端？还能保护术后颈动脉血管不出现狭窄等不良的并发症？
内外联合，技术改良创新解难题
经过远程线上会诊后，孙善权主任团队大胆尝试，技术创新，决定采用内科外科联合的手术方式为患儿取出断端，保血管。
第一步，黄景思副主任医师做外科颈总动脉切开探查。为了防止远期颈动脉狭窄导致脑部供血不足，黄景思医生利用一片薄如纸翼的生物补片先缝制一条大小合适的“烟卷式人工血管”，然后再将颈总动脉分离，将缝制好的“人工血管”连接在2mm的颈总动脉上。这个过程十分精细，缝制的“人工血管”不能过大或过小，过小起不到“拓宽道路”的效果，过大又与患者的颈总动脉不吻合，1小时后，患者一条通畅的新的动脉通路建立了。
第二步，许伟滨副主任医师内科介入抓取导管断裂残端。术中使用圈套器，将脐动脉置管和血管鞘归拢于同一空间中，通过圈套器快速成功抓住脐动脉置管断断端，顺势将其成功拉出体外。
整个过程配合默契，一气呵成，仅用了1小时20分钟，成功“排雷”。心心术中、术后生命体征一直平稳，术后无并发症。许伟滨医生介绍，近年来临床上动静脉置管广泛应用，导管相关并发症也时有发生，其中较严重的就是导管松脱和断裂。由于脐部留置导管柔软且细长，有一定韧性，松脱后在复杂的心腔和大血管血流冲刷作用下变换位置及形态，若导管移位到心腔，可诱发心律失常；移位到肺动脉，可引起肺栓塞，严重危及生命。
这例手术的成功实施，为广东省妇幼保健院在心血管异物取出术方面积累宝贵经验，是心脏中心内外科联合的成功案例，同时也标志着广东省妇幼保健院心脏中心团队介入技术日臻完善，达到了一个全新的高度。
（通讯员: 王舒华）
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