作者:广东省妇幼保健院心脏中心 乐微 主管护师
指导:广东省妇幼保健院心脏中心 许伟滨 副主任医师
图片来源:广东省妇幼保健院心脏中心
脐血管置管是新生儿重症监护病房的常用措施,主要用于静脉给药、静脉营养、采血、有创血压监测、换血治疗等,可减少危重及早产宝宝反复静脉穿刺、留取动脉血标本的痛苦;同时也可以持续进行有创血压监测,保证抢救用药及药液输注畅通,被誉为是病情危重的新生宝宝,尤其是早产儿,低体重新生儿的“生命线”。
但是,如果这条置管断在血管里,不仅意味着掐断了为患儿输送药物液体的“生命线”,还在患儿身体里埋下了一颗“定时炸弹”!近期,广东省妇幼保健院心脏中心孙善权主任团队,黄景思副主任医师与许伟滨副主任医师创新制定手术方案,内外科完美配合,助力基层医院成功为一名体重仅有1.8kg的早产宝宝行脐动脉置管断裂取出手术,完成了一次“取断端,保血管,防狭窄”的教科书般的操作。
32周早产宝宝闯关路上,“生命通道”变“生死难题”
胎龄仅有32周的心心(化名)是一名发育极不成熟,出生仅有巴掌大小,呼吸微弱,四肢松软,皮肤透明的“早产宝宝”,出生后需要依靠无创呼吸机辅助呼吸,因为“胎龄早,体重低,病情重”,救治过程中需要克服很多道关卡,医生需通过脐动脉管置管为心心监测血压变化,做血气分析,更好的掌握病情变化。令人意想不到的是,虽然小心翼翼但这条救命的脐动脉置管还是发生了并发症-脐动脉导管断裂,当地医院行影像学检查可见一段长为约8cm残余管道留在腹主动脉内,末端位于第9胸椎上缘,随时可能随血流进入心脏,导致患儿心包填塞、胸腔积液、异物栓塞、心律失常、远期血栓,感染等并发症,情况危急,需尽快取出。
1.8kg的宝宝动脉内径不足2mm,传统方法遇“瓶颈”
据文献统计,这类并发症十分罕见,处理棘手,国内外报道较少。常规的方法是微创介入取出异物,选择大小合适的血管鞘,连接圈套器,在超滑导丝引导下将圈套器经过动脉送入断端相邻的位置,然后在X线成像下用圈套器捞取导管断裂残端。微创介入首选股动脉穿刺,但心心的体重仅有1.8kg,股动脉的内径仅有1.1mm,细如发丝,连最细的鞘管都无法进入,更别说用圈套器抓取了。
唯一的穿刺入路是颈总动脉,但是颈动脉内径2.2mm,能勉强置入5F 鞘管,可脐动脉置管3.5mm,即使圈套器抓住 亦无法顺利通过5F 鞘管套住取出体外。摆在面前是一个两难的局面,瞬时难住了所有人,如何从这么细的血管里取出这么长的残端?还能保护术后颈动脉血管不出现狭窄等不良的并发症?
内外联合,技术改良创新解难题
经过远程线上会诊后,孙善权主任团队大胆尝试,技术创新,决定采用内科外科联合的手术方式为患儿取出断端,保血管。
第一步,黄景思副主任医师做外科颈总动脉切开探查。为了防止远期颈动脉狭窄导致脑部供血不足,黄景思医生利用一片薄如纸翼的生物补片先缝制一条大小合适的“烟卷式人工血管”,然后再将颈总动脉分离,将缝制好的“人工血管”连接在2mm的颈总动脉上。这个过程十分精细,缝制的“人工血管”不能过大或过小,过小起不到“拓宽道路”的效果,过大又与患者的颈总动脉不吻合,1小时后,患者一条通畅的新的动脉通路建立了。
第二步,许伟滨副主任医师内科介入抓取导管断裂残端。术中使用圈套器,将脐动脉置管和血管鞘归拢于同一空间中,通过圈套器快速成功抓住脐动脉置管断断端,顺势将其成功拉出体外。
整个过程配合默契,一气呵成,仅用了1小时20分钟,成功“排雷”。心心术中、术后生命体征一直平稳,术后无并发症。许伟滨医生介绍,近年来临床上动静脉置管广泛应用,导管相关并发症也时有发生,其中较严重的就是导管松脱和断裂。由于脐部留置导管柔软且细长,有一定韧性,松脱后在复杂的心腔和大血管血流冲刷作用下变换位置及形态,若导管移位到心腔,可诱发心律失常;移位到肺动脉,可引起肺栓塞,严重危及生命。
这例手术的成功实施,为广东省妇幼保健院在心血管异物取出术方面积累宝贵经验,是心脏中心内外科联合的成功案例,同时也标志着广东省妇幼保健院心脏中心团队介入技术日臻完善,达到了一个全新的高度。
(通讯员: 王舒华)
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