HIV感染者已经进入慢病管理时代，预防治疗要知多点

2023年12月1日是第36个“世界艾滋病日”。今年宣传主题为“凝聚社会力量，合力共抗艾滋”。南方医科大学南方医院作为广州市艾滋病免费治疗定点医院，开展了一系列宣传教育及义诊活动。

早发现早治疗已成共识

“针对HIV患者何时启动抗病毒治疗（ART）的问题，《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》明确指出患者一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始抗病毒治疗。”南方医科大学南方医院感染内科疑难感染诊疗中心主任彭劼指出，早发现、早治疗，既有利于快速降低患者体内HIV病毒载量、促进免疫重建、减少艾滋病相关机会性感染或肿瘤等发病率，也有利于减少艾滋病传播、减轻个人及社会层面的经济负担。

彭劼表示，临床中遇到不少既往查HIV抗体初筛阳性，但因未予重视或讳疾忌医等原因未进一步确诊是否为HIV感染，或已经行HIV确证试验证实为HIV感染，因抱有侥幸心理，未前往专科医院行后续抗病毒治疗，这类患者随着病情进展，往往在出现发热、咳嗽咳痰、腹泻、体重下降等一系列艾滋病相关表现时方才求医问诊，此时查CD4+T淋巴细胞极低、常为个位数或两位数。这类患者治疗难度增加、花费高昂、预后差、死亡率高、住院时间长，多数情况下需要家庭经济及情感方面支持，此时患者除了遭受自身疾患的痛苦，还会面临内心矛盾与挣扎，不利于病情恢复。

因此，“当确诊HIV感染时，患者应尽早前往专科医院评估。”疑难感染诊疗中心黄丽萍主治医师解释，若为无症状HIV感染者，可在专科门诊行医保定点、建立随访档案，根据个人基础情况、经济能力、医保类型等情况制定个体化抗病毒方案，并确定后续随访时间节点，通常3~6个月随访一次，前期治疗阶段建议每3个月复查一次。若已进入艾滋病期，由专科医生评估是否需住院治疗，并评估是否合并艾滋病相关机会性感染或肿瘤等情况，需彻底评估病情后方可决定抗病毒治疗时机。

尽管“早发现，早治疗”的观念已逐渐深入人心，但仍存在个体化差异。黄丽萍主治医师指出，艾滋病合并结核或隐球菌等机会性感染患者，可能需适当推迟抗病毒治疗时机，待有效控制急性期机会性感染后再进行抗病毒治疗。这类患者若过早启动抗病毒治疗，可能会诱发免疫重建炎性反应综合征（IRIS），后者表现为高热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化，可能导致死亡率增加、预后不良。黄丽萍主治医师提醒，艾滋病患者，尽早得到规范抗病毒治疗、病情控制稳定患者的寿命与非HIV感染患者相当，疑似或确诊HIV感染患者应消除恐艾情绪、尽早就医、快速启动抗病毒治疗。

多学科联合治疗HIV恶性并发症

艾滋病合并恶性肿瘤是悬在HIV感染者头上的一把剑。疑难感染诊疗中心副主任医师陈娟娟表示，当人体免疫功能降低时，机会性感染和机会性肿瘤就会乘虚而入，导致各种疾病。艾滋病患者面临的机会性感染包括：各类细菌、真菌、病毒、结核、不典型病原体等。机会性肿瘤包括：淋巴瘤、卡波西肉瘤、浸润性宫颈癌。

例如卡波西肉瘤，作为艾滋病常见的合并恶性肿瘤，是艾滋病的严重并发症，对很多的艾滋病患者的生活甚至生存产生了巨大的影响。陈娟娟介绍，患者小欧在2023年初已经出现了全身多发的结节样肿物，但直至今年5月份才开始陆续在不同的医院就诊，在就诊的过程中发现了HIV的阳性，经过活组织检查后仍未能明确诊断。今年6月份，小欧来到了南方医院感染内科住院，科室组织了肿瘤科、皮肤科、病理科等重点科室完成了疑难病例会诊，明确了卡波西肉瘤的诊断和肿瘤侵犯的范围，制定了下一步的诊疗计划，经过6疗程的化疗后，患者全身的结节样肿物已明显消退。在治疗的过程中，患者出现过多次的发热、咳嗽，经过两次气管镜检查先后发现了马尔尼菲篮状菌、肺炎链球菌的感染，经过治疗以后好转。

疑难感染诊疗中心主任彭劼指出，随着医学的高速发展，绝大多数恶性肿瘤进入了治愈时代、慢病管理时代。例如针对最棘手的白血病、淋巴瘤，南方医院感染内科和血液强强联合，此前成功完成了全国首例由感染科实施的HIV合并淋巴瘤患者的自体造血干细胞移植，同时也是华南地区首例HIV合并淋巴瘤自体造血干细胞移植，填补了该领域空白。

据了解，首例患者是一名中青年女性，2019年确诊“艾滋病、耶氏肺孢子虫肺炎”，长期口服抗病毒药物。2021年5月因发现左乳胀痛性包块进行性增大，伴高热，辗转于多家医院，最终在南方医院确诊HIV相关性弥漫大B细胞淋巴瘤。综合评估后发现该病患存在诸多预后不良因素，属于年轻高危人群。因此，接受一线高强度免疫化疗争取完全缓解，再序贯大剂量清髓预处理+自体造血干细胞移植是提升治愈率、获得长期生存的重要途径。在感染内科牵头的HIV合并恶性肿瘤MDT团队的全程指导和管理下，在感染内科和血液内科的通力合作下，经过一年的精心准备，该患者顺利完成了覆盖中枢的一线免疫化疗、造血干细胞动员、自体外周血造血干细胞采集、造血干细胞分装和冻存、移植前预处理、造血干细胞复苏、外周血造血干细胞回输、移植相关并发症和合并症的救治，闯关成功，恢复良好，+12天粒系重建，+21天巨核系重建，顺利出仓和出院。目前南方医院已治疗40余例类似病例。

合并HIV患者外科手术的实施与管理，也是一项挑战。此前一名HIV感染的9岁患儿出现吸气性呼吸困难，行急诊气管切开后发现喉腔肿物完全堵塞声门区，但由于患儿有特殊的基础病在外院未进一步行外科手术，后经彭劼主任门诊收治入感染内科疑难感染诊疗中心，入院后感染内科联系外科，最后行外科肿物切除术，后续患儿经口进食，呼吸及发音等功能得以恢复，顺利出院。

彭劼指出，截止目前，中国有一百多万的艾滋病存活者，每年新增10万多例，据统计，约1/4的HIV感染者一生中需经历一次手术治疗，但是有很多外科患者由于HIV感染而得不到良好的治疗。他表示，艾滋病患者的管理，不仅需要艾滋病本身的随访、监测，也需要并发症的综合管理，在这个过程中，需要医院具有综合性的治疗和管理，对于合并呼吸衰竭、感染性休克等严重并发症的重症患者，依托综合型重症医学系统的基础，可以更好的提供呼吸、循环支持，更快的明确诊断，为患者后续的治疗提供可能。对于合并恶性肿瘤的患者，依托疑难病例会诊制度，也为后续手术及化学治疗提供了更好的专科支持。

科学干预艾滋病母婴阻断率99%以上

众所周知，艾滋病主要有三种传播途径：母婴传播、血液传播和性传播。疑难感染诊疗中心余涛主治医师表示，母婴传播也叫作垂直传播。意思就是如果HIV感染的孕妈妈在怀孕期期间没有接受规范的抗病毒治疗及母婴阻断，出生的婴儿有可能会感染HIV。截止2017年底，全球大约有110万HIV感染的孕产妇，在未经干预的情况下母婴垂直传播可达15%-45%，但随着医学的进步，尽早发现及时干预，可以成功阻断99%以上母婴传播。

余涛解释，新生儿是否感染艾滋病的前提是没有接受规范的母婴阻断。如果孕妈妈在孕期进行规范的抗病毒治疗同时在生产过程中做好母婴阻断，可以大大降低新生儿感染HIV的风险。目前对于阻断母婴传播最常见的手段就是母亲接受规范的抗病毒治疗，婴儿接受规范的预防用药。有研究证实，2015年以来，抗病毒治疗及母婴阻断用药已使全球HIV感染儿童的发病率降低了近50%，且母婴传播也降至1%以下。

关于宝宝是否感染HIV，可等到宝宝出生之后进行相关检测。余涛表示，HIV感染产妇所生婴儿应在出生时（48h）、6周以及3个月进行HIV核酸检测，以便早期诊断。他解释，对于这些宝宝来说，HIV抗体检测的结果并不能够作为诊断他们是否感染HIV的依据。因为这些婴儿出生时会带有来自母亲的HIV抗体，当宝宝长到9~15个月时，来自母亲的抗体才开始消失，直到18个月龄时才能够降至检测不出的水平。所以HIV抗体检测在出生后12个月和18个月进行比较合适。同时核酸检测阴性而18个月时抗体阳性的HIV暴露儿童应每隔3-6个月检测HIV抗体，直至抗体转阴。

就产后喂养而言，余涛指出，因母乳喂养具有传播 HIV 的风险，感染 HIV 的母亲应尽可能避免母乳喂养，提倡人工喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续接受抗病毒治疗，喂养期间婴儿每3个月进行一次病原学检测，在停止母乳喂养后1个月、3个月、6个月进行随访检测，一旦发生HIV感染，迅速为婴儿启动治疗。

HIV暴露后预防是艾滋病感染最后的防线

HIV暴露后预防（Post-Exposure Prophylaxis，简称PEP），俗称暴露后阻断或HIV阻断，是指尚未感染HIV的人群，在发生疑似感染艾滋病病毒的行为之后，及时服用特定的抗病毒药物来降低感染风险的措施。

疑难感染诊疗中心徐钰源副主任医师指出，动物及临床研究均证明，及时、规范进行PEP，可有效阻断暴露后HIV感染，且越早进行PEP阻断效果越好，但超过72小时则存在失败风险。XXX解释，经皮或粘膜暴露于HIV后，病毒首先在组织巨噬细胞或树突状细胞中发生局部复制，随后在附近区域淋巴结中复制，此时一般在发生暴露后48-72小时以内，是阻断的关键时期。若未有效阻断，病毒便会由局部扩散入血，导致HIV感染。

就PEP成功率而言，徐钰源表示，关于经性行为暴露HIV的阻断研究，因受到的影响因素较多，PEP成功率报道不一，但总体成功率超过80%。并且，阻断失败的病例都有因可循，一是早已经感染了HIV，二是服药中途自行停药，三是服药完成后再次有高危暴露，四是极少数阻断失败的病例是发现接触的HIV病毒对服用的阻断药物耐药。

对此，徐钰源指出，许多国家包括我国的HIV职业暴露监测数据证明：有效的PEP方案问世以后，以针刺伤为主的职业暴露，及时启动PEP（即服用阻断药物），暂未发现阻断失败的情况发生。即PEP对于职业暴露，阻断的成功率为100%。因此，尽早、正确、足疗程的PEP，阻断成功率越高。

徐钰源表示，艾滋病患者与家人普通正常的生活，像一起吃饭，共用马桶、普通轻吻，拥抱，握手等是不会发生传播的。如果是夫妻生活，需要注意避免不安全的性行为，避免共用牙刷和剃须刀等个人卫生用品。如果真的不小心发生了以上的情况，徐钰源提醒，患者应及时到艾滋病定点治疗机构进行暴露后预防的评估和阻断，切勿自行随便用药，高风险者应及时进行HIV阻断，按照医嘱要求定期随访，进行药物不良反应监测和HIV检测。发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和24周后检测HIV抗体。对合并HBV感染的暴露者，停药后还要注意对HBV相关指标进行监测。另外，若反复需要进行PEP或持续存在HIV暴露，推荐使用暴露前预防(Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP)。

（通讯员： 李晓姗、 熊玲）