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梅卫义 副主任医师 副教授 中山大学附属第一医院东院 心血管内科
一起来谈谈高血压病患者的服药时间吧！所谓最佳服药时间，应该是很难界定的。
其实，血压在一天中不是恒定的，存在着自发的波动，对于大多数人而言，血压在24小时内具有“昼高夜低 两峰一谷”的节律现象：即8:00～9:00、16:00～18:00最高；夜间睡眠时，血压下降，凌晨0:00～3:00达到最低，一天里血压变化曲线像一个勺子，叫做勺型（杓型）血压。
高血压患者什么时间吃降压药比较好？
一般药物的作用时间是在服用半小时后出现，2～3小时达高峰。因此，对于杓型高血压患者（占高血压患者的80%），当遵循以下几点：
1、一天服用1次的长效降压药（包括控释片和缓释片），如氨氯地平、硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片、培普利、沙坦、氯沙坦、福辛普利、贝那普利等，多在早上7:00服药，饭前饭后均可，建议在进食前服用；
2、一天服用2次的降压药，如硝苯地平缓释片、依那普利、非洛地平（波依定）、美托洛尔等，早上7:00和下午15:00服药为好；
3、一天服用3次的短效降压药，如硝苯地平片、卡托普利片，第一次清晨醒来服，第二次中午13:00点服，最后一次下午18:00之前服。
并且，杓型高血压患者不宜睡前或者夜间服用降压药，避免血压过低导致组织灌注不足，从而诱发心脑血管事件，此外，利尿剂如氢氯噻嗪应在早上服药，以免晚上服用造成夜尿次数增加，影响睡眠。
如何发现自己血压波动的类型？
这就需要进行24小时动态血压检查了，也就是带上一个测血压的仪器，每半小时自动测1次血压，24小时后将信息输入电脑进行分析，从而了解更多有关血压的信息。
这其中就包括能够了解血压的昼夜变化：根据夜间血压（22:00-8:00）较白天血压（8:00-22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为：杓型，10%~20%；非杓型，＜10%；超杓型，＞20%；反杓型（夜间血压高于白天血压）。并且，动态血压监测基本上是发现夜间血压增高的唯一方法。
什么是清晨血压？
清晨血压是指清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果，或动态血压记录起床后2小时或清晨起床6:00～10:00间的血压。此时段如果家庭血压测量平均值≥135/85mmHg和（或）诊室测量血压平均值≥140/90mmHg，则可诊断为清晨高血压。
清晨是猝死、心肌梗死和卒中等疾病的高发时段，目前认为清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。导致清晨时段血压升高的确切机制目前不清，可能与以下几个因素有关：
1、血压增高与年龄有关，老年人清晨血压升高的幅度更大；
2、钠盐摄入量也可影响，盐敏感性高血压患者限制钠盐摄入可使夜间血压下降；
3、血压管理不善，即在药物的选择上未能使用长效控制24小时血压的药物；
4、合并危险因素，如吸烟、饮酒、糖尿病、代谢综合征、精神焦虑者；
5、推测可能也与晨起时交感神经兴奋，儿茶酚胺升高有关。
如何控制清晨高血压？
鉴于其同心脑血管事件有密切关系，控制清晨高血压也显得非常关键。除考虑综合治疗外，药物的应用在控制清晨高血压方面也有其特殊性。方案选择原则：
1、使用半衰期24小时及以上、真正长效的药物，每日给药一次可以控制24小时血压的药物：如苯磺酸氨氯地平，半衰期长达35～50ｈ，即便用药期间漏服一日也可维持血压平稳。
2、使用安全、可长期坚持使用并能控制每一个24小时血压的药物，提高患者依从性。
3、对于单纯清晨高血压的患者，可调整服药时间。
5、使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。
这其中第3点就提到单纯清晨高血压调整服药时间，强调“高峰前用药”，即在血压升高之前服用降压药。如单纯仅在清晨时段血压升高，在排除了可能的影响因素外，可以指导患者在晨起时服用降压药。
如血压不仅清晨时段升高，其余时段也未能达标，则建议患者调整降压方案，配合生活方式的改善，换用合理有效的长效降压药，两种或两种以上药物联合治疗，服药时间可根据家庭自测血压、24小时动态血压监测评估。
如果是夜间高血压或反杓型血压建议夜间服用降压药。总之，在血压升高之前服用降压药。考虑到血压起效有一定时间，晨起服药者，提倡早晨起床就服用，甚至在刷牙之前就服用，不要等到吃完早餐再吃药。
老年高血压患者什么时候服药好？
另外就是老年高血压的服药时间了，老年高血压的特点还是比较明显的：
1、收缩压增高，脉压（收缩压与舒张压的差值）增大，收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险；
2、血压波动大，高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多；
3、血压昼夜节律异常的发生率高， 夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多；
4、白大衣高血压和假性高血压增多（这两个概念以后有机会再谈）；
5、常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。
根据这些特点，一般来说，长效的降压药物晨起时服用还是作用明显的，但要想更准确地用药，动态血压监测不可少，同时服药后也要查动态血压以观察药物治疗及用药时间的有效性和合理性。
当然，有医生认为，现在的药物都是长效剂型，晚上服用，可更好地控制清晨高血压，晚上服药后睡眠，有助于避免体位性低血压，这也兼顾到了老年高血压的一些特点。
老年高血压的复杂性决定了用药时间的争议，这就涉及到了不同的人使用不同的方法了，即所谓的个体化，决定用药时间的依据应该是充分的评估，包括动态血压的评估。个人认为，大多数的用药时间应该是在早上，甚至是晨起时，密切监测是必要的。
综上所述，高血压药物的服用时间应该因人而异。但如果使用长效药物，大多数应该是在早上服用，甚至是起床后就要吃药。
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