指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科 陈伟良教授
2021年7月27日上午，一台“惊险无比”的手术在中山大学孙逸仙纪念医院进行。患有右上颌骨动静脉畸形的17岁高中生小明（化名）突发口内大出血，口腔颌面外科陈伟良教授沉着冷静果断救治，化险为夷。
“血牙”作祟，险酿大祸
家住广东省肇庆市的小明是一名普通的高中生，一个月前老是感觉牙龈有鲜红色的血液流出来。起初自己和家长也并未在意，以为是“上火”导致的牙龈发炎，就到当地的口腔诊所简单处理了一下。可谁曾想，处理完后牙龈出血的症状更加明显，甚至影响到了进食。
连续十多天牙龈持续渗血，小明的精神状态是越来越差，脸色也如同白蜡一般，毫无血色。家长这才意识到问题的严重性，连忙到当地三甲医院就诊，经全面检查后发现是“血牙”作祟，也就是上颌骨动静脉畸形，但当地医院并不具备处理这类疾病的经验和技术，于是立马帮患者联系权威专家——中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科陈伟良教授。
陈伟良教授得知消息后立马安排小明转入医院治疗。7月7日晚上，小明被送到孙逸仙纪念医院急诊时，口腔内咬着一块还在渗着鲜红血液的纱布，脸色惨白。陈教授团队的周斌博士当即为其紧急止血，抽血结果发现血红蛋白仅有55g/L，仅为正常值的一半不到，于是立即为其输血治疗。陈伟良教授告知家长，小明已出现皮肤苍白、四肢发凉、心跳加快的临床症状，再晚来一小时就有可能发生失血性休克，酿成不可挽救的局面。
医生“独创秘技”精准止血，让患者化险为夷
小明在急诊经过对症处理后，情况暂时稳定下来。但陈伟良教授提醒不能放松警惕，因为目前只是简单处理，后续还需要更加严密的治疗计划，否则病灶破裂随时有大出血的风险。
在完善相关检查后，陈伟良教授当即联系了介入科许林锋教授为小明实行右颌面部供血动脉的栓塞，来减少出血。栓塞结束后将安排进一步手术治疗，这样可以大大降低手术出血的风险。
然而，7月13日小明做完介入治疗后，取出嘴巴里的纱布，牙龈不再出血，家长便放松了警惕，以为万事大吉，不听医生劝阻执意要出院回家，不愿再手术。但回到家中不到一个星期，噩梦又开始了，鲜红的血液不停地往口外流，稍微恢复元气的小明又一次被拉到鬼门关前。家长当即联系陈伟良教授，用救护车将小明送至孙逸仙纪念医院，希望能立即治疗。陈教授第一时间为小明安排床位入院接受治疗。
但这一次比上次出血还要凶险万分，由于口腔里出血量大，为了保证呼吸道的通畅，陈伟良教授果断联系手术室为小明做了气管切开术。生命气道有了保障后，陈伟良教授立即展开下一步手术，彻底堵住出血的“水龙头”。在手术开始前，团队的周斌博士、洪磊硕士按陈教授的要求提前准备了用骨蜡搓成的多个不同直径大小的“糖葫芦”状小球，并反复演练手术过程中需要紧密配合的指压止血、拔牙、骨蜡小球填塞、牙槽骨修整、黏膜覆盖缝合等操作。
手术中，陈教授取下小明口腔内压迫止血的纱布时，鲜红色的动脉血液如刚打开的“水龙头”一样喷涌而出，眼疾手快的陈教授立马用“一阳指”稳、准、狠堵住出血点，与此同时迅速拔除松动牙齿。在牙齿脱出的瞬间，更为凶猛的血流如决堤的洪水一样喷涌而出，此时陈教授的“一阳指”也即刻死死地压住出血点，同时马上将“糖葫芦”骨蜡小球填塞至拔牙腔内，血柱当即止住。之后进一步从容地修整牙槽骨，使骨蜡更能有效更充分的填塞至病灶腔隙，达到更好的止血效果。最后，邻近黏膜组织瓣覆盖缝合后进行局部软组织硬化注射治疗。这个很“土”但很“实用”的手术方法是陈伟良教授在多年的临床工作中总结发明的，自从2005年发表在国际知名SCI杂志后，被国内外同行大量引用参考借鉴。
经过手术后，小明已经转危为安，出院时面色红润，状态恢复得很好。他的父母也对陈伟良教授团队表达了感激之情。
专家提醒：动静脉畸形是致死性疾病，应早发现恰当治疗
据陈伟良教授介绍，动静脉畸形是由于胚胎时期血管发育异常导致的动脉直接通过畸形血管团而不经过微循环直接进入静脉。病变可发生在软组织和骨组织，骨组织多发于颌骨。根据疾病发展，可分为静止期、进展期、组织破坏期、失代偿期。民间常把拔牙时出现大出血的牙齿成为“血牙”，其实这就是典型的发生于颌面部尤其是颌骨的动静脉畸形。这类患者临床上主要表现为牙龈出血、牙齿松动等症状，容易被漏诊忽视，这是往往已经发展到了组织破坏期。由于局部大出血的突发性、颌骨出血的处理困难程度，以及大出血后的紧急多学科诊治及时性与有效性，颌骨动静脉畸形已成为致死性疾病，需要早发现以及恰当治疗。
近年来，由于动静脉畸形不恰当治疗造成的致死致残事件时有发生。之前曾有报道一位5岁半女孩拔牙到创面呈喷射状出血，其实是发生在颌骨内的动静脉畸形。儿童及青少年期动静脉畸形多处于静止期，不容易发现，当牙齿松动伴有牙周渗血时，应完善相关的影像学检查排除颌骨内动静脉畸形的可能。一旦确诊，禁止拔牙，并按照动静脉畸形治疗原则处理。
陈伟良教授提醒，动静脉畸形静止期不易发现，一旦发现牙龈有出血不止的情况，应立即就医、明确诊断，及时采取常规介入栓塞、无水乙醇介入治疗、外科手术和硬化术联合治疗。
手术中陈伟良教授“一阳指”稳、准、狠堵住出血点，拔除松动牙齿
陈伟良教授将骨蜡填塞至病灶腔隙止血，黏膜组织瓣覆盖缝合后局部软组织硬化注射治疗
小明（中）出院前与陈伟良教授（左）合影
【专家简介】
陈伟良，中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科教授、主任医师。中山大学名医、美国加州大学（UCLA）客座教授、国家临床重点专科（口腔颌面外科）学科带头人、中山大学颅颌面外科中心主任；广东省医学会颌面-头颈外科学分会首任主任委员、广东省颅颌面畸形颅面外科矫治技术专家组组长、教育部学位与研究生教育评估专家、国家自然科学基金项目评审专家、国际口腔颌面外科协会会员、国际口腔癌协会会员。对口腔颅颌面-头颈部良性（如颌骨囊肿，鳃裂囊肿，腮腺混合瘤，成釉细胞瘤等）和恶性肿瘤（舌癌，牙龈癌，颊癌，腭癌，舌根癌等口腔口咽癌和颌面颌骨肉瘤）在分子水平方面作深入的研究。对良恶性肿瘤手术治疗，软硬组织缺损修复以及中晚期口腔癌化学治疗、基因靶向治疗和免疫治疗等综合治疗；口腔颌面部脉管疾病-血管瘤，淋巴管瘤，脉管畸形的基础研究。治疗包括手术、超选择性栓塞、放射、硬化、核素和冷冻等综合治疗；口腔颌面部外伤骨折救治；口腔颌面部感染的治疗；口腔颌面部先天（唇腭裂和颌骨畸形）后天畸形（外伤疤痕和缺损）整复；颌骨前突或后缩畸形整复和口腔颅颌面痛症和神经精神疾病的诊断和治疗等有较深造诣。近年来，大力开展了内窥镜微创治疗颅底咽旁肿瘤以及侵犯颈动脉晚期头颈肿瘤和颈动脉体瘤治疗，取得理想疗效。
（通讯员：张阳、洪磊、周斌）
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