肺癌进入精准治疗时代，治疗方案为什么越来越强调“分型而治”？

谢于鹏主任医师现任温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任，担任温州市抗癌协会肺癌专委会常委、中国研究型医院学会呼吸病学分会委员等职务。肺癌诊疗需要把病理类型、基因检测、疾病分期和患者身体状况放在一起判断，“分型而治”正是为了让治疗选择更贴近每位患者的具体情况。

肺癌不是一种单一疾病

“肺癌”是一个统称。显微镜下，肿瘤可能属于腺癌、鳞状细胞癌、小细胞肺癌等不同类型；即使同属非小细胞肺癌，也可能具有不同的分子特征。患者的肿瘤位置、大小、是否累及淋巴结或出现远处转移，也会影响治疗路径。

因此，影像报告写着“肺部占位”或“考虑肺癌”，还不足以直接决定完整治疗方案。医生通常要结合病理结果、分期检查和患者全身情况，分层回答几个问题：肿瘤是什么类型？目前处于哪个阶段？有没有适用的靶向或免疫治疗标志物？患者能否耐受手术、放疗或药物治疗？

病理分型是治疗决策的起点

病理检查帮助确认病变是不是肺癌，并尽可能明确组织学类型。支气管镜活检、经皮肺穿刺、手术切除标本等，都是取得组织或细胞标本的方式，医生会根据病灶位置、风险和患者身体状况来选择。

组织样本并不只是为了给肿瘤“命名”。它还可能用于后续分子检测和免疫相关检测。因此，取材方案需要考虑标本是否足够、肿瘤细胞是否适合检测，也要尽可能减少无必要的组织消耗。取材量有限时，临床和病理团队有时需要权衡哪些检测最能回答当前的治疗问题。

同样是非小细胞肺癌，腺癌与鳞癌的治疗选择也不完全相同。分型还可能影响医生如何选择进一步检查、哪些药物更适合，以及治疗前后如何评估病情。病理报告内容较复杂时，患者可以请医生解释诊断依据、样本是否充足，以及是否需要补充检测。

分子检测回答“肿瘤有哪些可利用的特征”

对部分非小细胞肺癌患者，基因检测可以识别肿瘤是否存在特定驱动基因改变。若发现与已获批靶向药物相对应的基因变异，医生可能据此讨论靶向治疗；没有发现相关变异，也能帮助排除某些治疗选择，避免只凭病理类型或影像表现推定疗效。

分子检测结果需要结合肿瘤类型、分期、既往治疗和药物适应证解读。检出一个基因变化，不代表一定适合某种药；检测阴性，也不意味着没有治疗方案。靶向药物可能出现耐药或不良反应，后续是否需要再次检测、是否调整治疗，都要结合病情变化判断。

免疫治疗的选择也需要相关信息支持。PD-L1等指标可以帮助医生评估部分患者是否适合免疫治疗，但它不是单独决定治疗的“开关”。肿瘤驱动基因状态、疾病分期、合并疾病、既往治疗和患者意愿都可能影响最终方案。不能仅看单项指标，就推断某种治疗必然有效或不适合。

2026版《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南》进一步补充了分子病理检测建议，并根据新获批药物和适应证更新了多类非小细胞肺癌分子亚型的治疗建议。这反映出肺癌精准治疗仍在不断发展：检测项目和治疗选项会随证据更新而调整，实际应用要符合药品适应证和个体诊疗条件。中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2026版）摘要