林双：深部肺结节微创手术如何定位？

深部肺结节藏在肺组织里面，胸腔镜下可能看不见，医生用手也不一定能摸到。是否需要手术、怎样找到结节、如何在切净病灶的同时尽量保留正常肺组织，都需要提前规划。林双是浙江大学医学院附属第一医院普胸外科副主任医师、医学博士，长期从事胸外科工作，对胸部外科疾病诊治具有丰富经验，并担任中国抗癌协会中西医整合肿瘤委员会青年委员。肺结节定位是胸外科手术规划中的重要环节，具体采用哪种方法，要根据结节位置、大小、密度和患者情况决定。

为什么深部结节不容易找

结节距离肺表面较远时，胸腔镜只能看到肺表面，通常无法直接看到藏在肺实质内的病灶。小结节如果质地柔软、密度偏低，术中触摸也可能难以辨认。肺组织随着呼吸不断移动，肺萎陷后形态又会改变，术前影像里结节的位置与术中所见需要通过解剖标志对应起来。

定位不准确，可能让术者反复触摸或牵拉肺组织，也可能影响切除范围设计。切除范围太小，可能难以获得足够切缘；范围过大，则会多切除正常肺组织。因此，定位的目的不只是“找到一个点”，还包括帮助医生确认病灶所在区域、规划切缘，并判断适合哪一种切除方式。

不过，深部结节并不意味着一定要手术或一定要做术前定位。是否需要切除，首先要由医生结合薄层CT、结节变化、恶性风险和患者身体情况评估。对于继续随访更合适的结节，定位技术并不替代随访。

定位从术前影像规划开始

术前通常需要查看薄层CT，确认结节所在肺叶、肺段，测量其大小，并观察结节到胸膜、肺血管和支气管的距离。医生还会对照既往影像，了解结节有没有增大、密度有没有变化。若计划进行肺段或更精细的亚肺叶切除，三维重建可以帮助显示肺段支气管、血管和段间结构，为手术路径及切除边界提供参考。

三维影像是手术规划工具，不能单独替代术中判断。肺组织在手术中的形态可能与CT重建不同，最终定位还需结合术中解剖所见、定位标记和必要的病理检查。患者就诊时带上既往CT影像或影像资料，比只带报告文字更有助于医生比较变化、规划路径。

常见定位方法各有特点

CT引导下经皮穿刺定位，是在手术前通过CT确认结节位置，再经胸壁将标记放到病灶附近。可用的标记包括钩线、金属弹簧圈、染料或医用胶等。手术时，医生根据胸膜表面的标记或影像显示找到相应区域。

不同材料的稳定性和可见方式不同。例如，钩线或弹簧圈可作为物理标记，染料则能在肺表面留下颜色标识，部分染料可配合荧光设备识别。经皮定位的局限包括标记移位或显影不明显，也可能发生气胸、出血等穿刺相关问题。穿刺路径、病灶深度和患者肺部基础情况都会影响风险，需要由团队权衡。

经支气管镜导航定位，是通过支气管镜沿气道接近病灶，再注入染料或放置标记。电磁导航等技术可根据CT重建规划气道路径。对于存在合适气道通路、医院具备相应设备和操作经验的患者，这种方法可能有帮助。它同样有适用范围，导航到达精度、气道解剖和设备条件都需要考虑。

术中解剖定位和触诊，适合能够通过肺表面标志、肺段结构或触摸辨认的病灶。若结节太小、太深或摸不到，单靠触诊可能不够可靠。

术中超声或荧光辅助定位，可在具备相应设备和经验时作为补充。超声需要在特定手术条件下观察肺内结构；荧光显影也取决于所用标记方式和设备。每种方法都有适用条件，目前没有一种定位技术能适合所有结节。《肺小结节术前辅助定位技术中国专家共识（2025版）》总结了经皮穿刺和经支气管定位等方法，并强调根据病灶特点与医疗条件选择。中华胸部外科电子杂志的定位方法综述也指出，CT引导穿刺、导航支气管镜、解剖定位及超声定位各有优缺点。(共识全文，《肺小结节定位术概述》)

定位怎样影响切除方式

定位结果会参与切除范围的设计。对于部分靠近胸膜、范围较小且切缘容易保证的结节，医生可能考虑楔形切除，也就是切除包含病灶的一小块肺组织。结节位置较深、楔形切除难以获得足够切缘时，可能需要考虑肺段切除。若病灶较大、浸润性较强或位置偏中央，医生则可能评估肺叶切除。

这几种术式不能单纯按照切除组织多少来排序。定位的目标是在保证切缘和治疗要求的前提下，尽量保留有功能的肺组织。最终范围还要看结节性质、淋巴结评估需要、肺功能和术中实际情况。

定位时还要关注标记是否能被术者识别，定位材料是否会影响病理取材，以及切除时是否能将需要处理的标记区域一并纳入。术前团队需要把影像、定位方案、手术路径和病理计划衔接起来；术中如发现位置或解剖情况与预期不一致，也要依照实际情况调整。

怎样判断哪种定位更合适

医生通常会综合考虑几个方面：结节离胸膜有多远、是否靠近肺裂或重要血管；结节有多大、密度如何；计划做楔形切除还是肺段切除；经皮穿刺路径是否安全；是否有适合的支气管通路；医院是否具备相关设备和操作经验。

因此，“深部”本身不能决定采用哪一种定位。对某些患者，CT引导经皮标记比较直接；对另一些患者，导航支气管镜或术中定位可能更适合。若结节容易依靠解剖结构识别，也不一定需要额外放置标记。医生会把定位收益与穿刺风险、技术可行性和手术计划一起衡量。

林双长期从事胸外科工作，副主任医师和医学博士的专业背景与肺部结节的外科评估、手术规划相关。对患者而言，理解定位的价值，有助于和医生讨论结节位置、标记方法、计划切除范围及可能的调整；具体选择仍需依据个人影像和身体状况制定，不能仅凭文章或某一种技术名称作决定。