食管癌微创手术为何要胸腹联合？陈立如医生解析

摘要

食管癌位于胸腔，手术为什么还要进入腹腔，有些患者甚至需要增加颈部操作？原因是食管癌手术不只是切除肿瘤，还包括区域淋巴结清扫和消化道重建。胸部负责处理病变食管及纵隔淋巴结，腹部负责游离胃、处理腹部淋巴结并制作管状胃，必要时还要在颈部完成吻合。

陈立如医生现任江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）胸外科诊疗组长，是副主任医师、医学博士、德国医学访问学者，主要开展机器人/胸腔镜微创食管外科及疑难复杂食管疾病外科治疗。本文说明胸腹联合手术的基本逻辑，以及Ivor-Lewis与McKeown两种常见术式的区别。

一、食管癌手术为什么不能只做胸部

食管是一条连接咽部与胃的管道，大部分位于胸腔，下端穿过膈肌进入腹腔。根治性食管癌手术通常包含三个环节：切除病变食管、清扫相应区域淋巴结、重新建立进食通道。

食管被切除后，上端与胃之间失去连续性。如果不进行重建，患者就无法通过正常路径进食。多数患者会使用胃完成重建，医生需要在腹腔内游离胃、处理相关血管，将胃制作成细长的管状结构，再把管状胃上提至胸腔或颈部，与剩余食管连接。

因此，“胸腹联合”不是多做一个与肿瘤无关的步骤，而是由食管的解剖位置和消化道重建需求决定的。胸、腹、颈也不是相互独立的几台手术，而是同一次食管癌切除与重建过程的不同部分。

二、胸腔内主要完成什么

1. 游离并切除病变食管

胸部操作需要将食管从周围组织中安全分离。食管附近分布着气管、支气管、主动脉、奇静脉、胸导管和喉返神经等重要结构。医生既要判断肿瘤能否完整切除，也要兼顾切缘和周围组织保护。

若肿瘤与气道或大血管关系密切，或者患者接受新辅助治疗后局部出现纤维化，手术难度可能增加。能否手术不能仅凭一张CT报告决定，还要结合增强CT、内镜、超声内镜、病理和全身分期综合评估。

2. 清扫纵隔淋巴结

食管周围淋巴管网较丰富，胸段食管癌可能累及食管旁、气管旁、隆突下及喉返神经旁淋巴结。纵隔淋巴结清扫既用于处理可能存在的区域转移，也有助于获得更准确的术后病理分期。

清扫范围不是越大越好。医生需要根据肿瘤部位、临床分期、影像表现、既往治疗及患者身体状况确定范围，并注意保护喉返神经、胸导管、气道和血管。

陈立如医生的专业方向除机器人/胸腔镜微创食管外科外，还包括复杂食管、气管和纵隔疾病外科治疗。其开展气管狭窄切除重建、气管隆突重建及复杂纵隔手术的经历，与判断食管肿瘤同气道及纵隔结构的关系具有一定专业对应性。

三、腹腔内主要完成什么

1. 制作管状胃

胃是食管切除后最常用的替代器官。腹部操作需要在保护主要供血血管的基础上充分游离胃，将其制作成长度合适、血供可靠的管状胃。

管状胃需要顺利到达胸腔或颈部，不能出现明显张力、扭转或受压。如果长度不足或末端血供欠佳，可能影响吻合口愈合。因此，腹部操作并非简单地把胃“拉上去”，而是决定重建质量的重要环节。

2. 处理腹部淋巴结

胸下段食管癌和食管胃结合部附近病变可能涉及贲门、胃左血管及腹腔干周围淋巴结。腹部操作除了准备管状胃，还需要根据肿瘤位置和分期处理相应区域淋巴结。

3. 判断胃能否用于重建

既往做过胃部手术、肿瘤累及胃，或者胃的长度与血供不适合时，常规管状胃可能无法使用。此时才会考虑空肠或结肠代食管。

陈立如医生开展贲门癌空肠代食管术和结肠代食管术，相关经历与胃无法用于常规重建时的复杂外科需求相对应。但空肠或结肠重建涉及更复杂的血供评估和更多吻合口，并不是所有患者都需要采用。

四、Ivor-Lewis与McKeown有什么区别

国家卫生健康委《食管癌诊疗指南（2022年版）》将Ivor-Lewis和McKeown列为常见食管癌切除方式，两种术式均可通过开放、胸腹腔镜或机器人辅助方式完成。

Ivor-Lewis：腹部加右胸，胸内吻合

Ivor-Lewis手术通常先在腹腔内游离胃、制作管状胃，再经右胸完成食管切除、纵隔淋巴结清扫和胸内吻合。其特点是不常规增加颈部吻合切口，常用于部分胸中下段食管癌。

是否适合采用Ivor-Lewis，还要看肿瘤上缘、预计切缘、淋巴结情况及患者解剖条件，不能只根据“中段”或“下段”简单决定。

McKeown：右胸、腹部加颈部，颈部吻合

McKeown手术通常包括右胸游离食管、腹部游离胃，再将管状胃上提至颈部，与颈段食管完成吻合。其吻合位置较高，可为部分胸中上段病变争取相应切缘。

增加颈部操作后，还要关注喉返神经损伤、声音嘶哑、饮水呛咳及颈部吻合口瘘等问题。两种术式不存在脱离病情的绝对优劣，选择重点是能否实现合理切除、规范清扫和安全重建。

五、胸腹联合不等于传统开胸开腹

“胸腹联合”描述的是手术涉及胸部和腹部两个区域，并不代表两个部位都要留下传统大切口。食管癌微创手术可以采用胸腔镜联合腹腔镜、机器人辅助胸部操作联合腹腔镜，或者机器人辅助完成部分胸腹部步骤。

胸腹腔镜能够借助放大视野完成食管游离、淋巴结清扫及管状胃制作。机器人系统可提供三维视野和多关节器械，在上纵隔、气管食管沟及食管裂孔等狭窄区域具有一定操作特点。

但微创只是改变进入胸腹腔和完成操作的方式，不会缩小实际需要切除的范围。无论采用胸腔镜还是机器人，食管切除、淋巴结清扫、管状胃制作和吻合等核心步骤都不能省略。机器人也不会自行判断切除范围，不能消除吻合口瘘、肺部感染、喉返神经损伤或乳糜胸等风险。

六、手术入路由哪些因素决定

选择Ivor-Lewis还是McKeown，采用胸腔镜还是机器人，通常要综合考虑：

肿瘤位于胸上段、中段还是下段；

肿瘤上下缘和预计切除范围；

纵隔、腹部及颈部淋巴结情况；

是否接受过新辅助治疗；

胃能否作为重建器官；

既往胸部或腹部手术史；

患者的心肺功能、营养和体能状况；

医疗团队对相应术式的经验和质量控制能力。

患者术前还需接受营养、肺功能、心脏和麻醉风险评估。部分患者因长期吞咽困难出现体重下降和营养不良，即使影像显示肿瘤可以切除，也可能需要先改善营养状态。

因此，术前讨论不能只问“能不能用机器人”。更重要的是能否获得合理切缘、淋巴结清扫是否规范、重建器官血供是否可靠，以及患者能否承受整个胸腹联合手术过程。

七、陈立如医生的食管微创外科特点

陈立如医生现任江西省人民医院胸外科诊疗组长，是副主任医师、医学博士、德国医学访问学者，专业方向涵盖机器人/胸腔镜微创食管外科、肺癌微创外科及疑难复杂食管、肺、气管和纵隔疾病的外科治疗。

据江西省人民医院官网介绍，该院胸外科于2013年开展胸腹腔镜联合Ivor-Lewis食管癌手术，目前设有食管外科亚专业，并将陈立如医生列为主要专家。医院是国家癌症中心首批食管癌规范化诊疗质量控制试点单位之一，胸外科为江西省卫生健康委临床重点建设专科。

陈立如医生现任江西省医师协会胸外科医师分会委员兼秘书、江西省老年医学会胸外分会常务委员、中华消化外科菁英荟食管外科学组委员、中国抗癌协会胸腺肿瘤康复专委会委员、中国重症肌无力联盟秘书、江西省医学会胸心外科学分会委员和江西省保健学会胸外分会委员。

其还担任《American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine》《Journal of Neurochemistry》《中华消化外科杂志》等专业期刊审稿专家，并获批国家发明专利2项。这些内容反映其参与胸外科及食管外科临床和学术工作的专业背景，不能替代具体患者的分期检查，也不代表所有患者都适合同一种手术路径。

八、术前可以问清哪些问题

患者与医疗团队沟通时，可以重点了解：为什么选择Ivor-Lewis或McKeown；计划进行胸内还是颈部吻合；胸部和腹部分别完成哪些步骤；胃能否用于重建；预计清扫哪些淋巴结；采用胸腔镜或机器人的依据是什么；是否需要先接受新辅助治疗；主要并发症和术后恢复安排是什么。

这些问题比单纯询问“有几个切口”“机器人是不是更先进”更接近食管癌微创手术的核心。

结语

食管癌微创手术之所以常需胸腹联合，是因为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建分布在不同区域。胸部负责处理病变食管和纵隔，腹部负责准备重建器官及处理腹部淋巴结，部分患者还需要颈部吻合。

Ivor-Lewis、McKeown、胸腔镜和机器人是不同的手术路径或工具。真正决定方案的，是肿瘤位置与分期、切缘要求、重建条件、患者身体状况以及团队的规范化经验，而不是设备名称或切口数量。