今年73岁的刘阿婆，近三年来时常感觉胸痛、呼吸不畅，偶尔还出现咯血。起初她并没有重视，随着症状越来越严重，到当地医院后诊断为甲状腺肿瘤，而且肿瘤已经侵犯气管，把气管腔宽度“压”到只有正常的12%。
由于刘阿婆气管腔严重狭窄，同时有快速型房颤的心脏问题，麻醉和手术风险大大提高。中山大学孙逸仙纪念医院胸外科陈炬教授、陈柏深副教授团队制定周全的手术方案，与耳鼻喉科、麻醉科密切合作，在多学科专家的保驾护航下，为刘阿婆成功实施手术，完整切除肿瘤。术后刘阿婆恢复良好、呼吸顺畅，已于近日顺利出院。
肿瘤霸占通气“要塞”，可能引发窒息身亡
据刘阿婆回忆，自己患有心脏病多年，因为房颤需长期口服抗凝药，所以更容易导致出血。近三年来，她经常出现呼吸困难、胸闷，加重时还有胸痛、咯血的症状，但她一直以为是心脏病和药物副作用，因此没有正规治疗。近段时间呼吸困难和咯血症状越来越频繁，而这背后的“罪魁祸首”正是悄悄长大的甲状腺肿瘤！
刘阿婆近期复查CT检查显示，她的甲状腺长了一个肿瘤，瘤子不仅压扁气管，还长进气管里面，如同在气道中设置了一道“路障”，使得原本就狭窄的气管腔更加“拥挤”，现在的气管腔宽度只有正常的12%，必须得马上处理！
为了清理掉气道腔上的“路障”，疏通通气道路，刘阿婆与家人辗转多家医院就诊。然而，因为气管腔太过狭窄，同时刘阿婆合并有心脏病，麻醉风险高、手术难度大，很多医院皆不敢收治。但是，不手术就只能等死！刘阿婆家人不愿放弃，经人介绍，最终找到中山大学孙逸仙纪念医院胸外科陈炬教授团队，由陈柏深副教授接诊。
陈柏深副教授阅片后发现，虽然刘阿婆的甲状腺肿瘤已经包绕并突破气管，但在医院多学科的保驾护航下，还是可以完整切除甲状腺肿瘤，并完成气管的部分切除和重建。
无独有偶，72岁的杨伯近一年以来经常咳嗽咳痰，近4个月咳嗽症状加重，当地医院的胸部CT提示气管内肿物。当地医生表示，若不处理，肿瘤增大不仅刺激咳嗽，后期还可能因为气道狭窄导致窒息、猝死。为进一步治疗，杨伯也找到陈炬教授团队就诊。
幸运的是，杨伯气管内的肿瘤还只是早期阶段，并没有导致气管狭窄。但如果任其发展，也会像刘阿婆一样，出现呼吸困难、咯血等症状，严重时甚至可能出现窒息猝死。手术治疗的要点同样是切除肿瘤，完成气管重建。
CT显示刘阿婆的甲状腺肿物已经长入气管腔内，气管腔已严重狭窄
纤维支气管镜显示杨伯的气管肿物突起于气管腔内，表面有新生血管
多学科专家联手，巧取气管内“炸弹”
刘阿婆入院后完善了相关检查，在陈炬教授的主持下，陈柏深副教授联同耳鼻喉科陈仁辉副教授、麻醉科王飞副教授、心血管内科袁桂仪副教授等进行多学科联合会诊讨论，旨在制定最优治疗方案。
陈炬教授指出，刘阿婆的肿瘤大小为42mm，已经压迫并且突破气管壁、长入气管腔内，气管腔最窄处约2.5mm。主要问题是，肿物较大且血供丰富，质脆，麻醉或切除肿瘤的过程中随时都可能出现大出血、肿瘤阻塞气管导致刘阿婆窒息死亡。再者，刘阿婆合并有心脏疾病，给手术又增添了一道障碍。制定良好的气管麻醉方案以及维持围手术期心脏、血压的稳定才能确保手术的成功。此外，手术切除范围较大，足够的气管切除范围才能达到根治性切除，同时也要保证满意的气管重建。
耳鼻喉科陈仁辉教授介绍，刘阿婆出现声嘶的症状，不排除甲状腺肿瘤侵犯喉返神经的可能。由于甲状旁腺、喉返神经等结构可能已经移位，手术中应用神经监测技术定位并保护双侧喉返神经，采用精细被膜解剖法保留甲状旁腺功能。
麻醉科王飞副教授介绍，在刘阿婆的手术过程中，麻醉科需做好气管插管预案，严密观察麻醉后心率及血压的变化，及时予以纠正，维持生命体征平稳。选用小管径插管，在纤支镜直视下操作，可以避免损伤肿物导致出血。术后还需要转入重症ICU进一步监护，加强支持治疗，使刘阿婆平稳度过术后急性期。
另一方面，杨伯的手术风险就小得多。但因为采取微创手术的方式，增加了手术操作难度。陈炬教授提到，在手术过程中，要兼顾麻醉通气以及足够的操作空间，腔镜下将缺损的气管壁缝合修补完整，避免漏气。
准备充分优化细节，彻底扫清气道“路障”
2022年4月，陈炬教授、陈柏深副教授、沈卓坚主治医师团队在曹德雄副教授术中麻醉的保驾护航下，先后为刘阿婆和杨伯实施手术治疗。
刘阿婆在实施全身麻醉诱导之后，曹德雄副教授在气管镜直视下插入通气的气管插管，既避免损伤肿瘤导致出血，又能确切地把通气的管道送到肿瘤远端，保证通气效率。术中密切观察心率、血压情况，心脏药物持续小剂量泵入维持。
麻醉科曹德雄副教授在纤支镜引导下调整气管插管位置
随后，胸外科陈柏深副教授与耳鼻喉科陈仁辉副教授合作，保留喉返神经功能及甲状旁腺，完整切除甲状腺及肿瘤。为了保证切除干净，术中切除6个气管环，这已经是能够切除的最长气管长度。术中重建气管，吻合张力不高，手术顺利完成。术后病理提示甲状腺乳头状癌，刘阿婆终于重获新生。
而杨伯的手术则运用荧光显影技术，精准定位肿瘤位置。由于气管内肿瘤不大，微创手术下主刀无法用手感知肿瘤的位置，所以在术前注射荧光显影剂，术中通过特殊的荧光光源激发，在电视胸腔镜屏幕上可以清楚地知道肿瘤的位置以及切除范围。由于是微创手术，术中出血少，术后住院时间短，杨伯术后仅4天就顺利出院。术后病理腺样囊性癌，肿瘤恶性程度不高，几乎不需要后期治疗。
荧光腔镜精准定位气管肿物的位置
专家提醒：出现气短、呼吸困难，需警惕气管肿瘤！
陈炬教授介绍，气管是连接喉与支气管之间管道的器官，不仅是空气的通道，而且具有防御、清除异物、调节空气温度和湿度的作用。恶性气管肿瘤少见，分为原发性气管肿瘤和继发性气管肿瘤。原发性气管肿瘤指的就是原发于环状软骨以下和气管隆突以上的气管肿瘤。继发性气管肿瘤常由黏膜外的癌灶向内扩展至气管下段黏膜所致。
“杨伯的气管肿瘤是从气管黏膜长出来的，属于原发性气管肿瘤。刘阿婆的气管肿瘤是气管外的甲状腺癌突破气管壁长到气管腔内的，属于继发性气管肿瘤。”陈炬教授介绍道。
气管肿瘤的临床症状因肿瘤的部位大小和性质而不同。常见的早期症状为刺激性咳嗽、痰少或无痰，有时可带有血丝。肿瘤长大逐渐阻塞气管腔50%以上时，则出现气短、呼吸困难、喘鸣等，常被误诊为支气管哮喘而延误治疗。气管恶性肿瘤晚期病例可呈现声音嘶哑、吞咽困难、气管食管瘘、纵隔器官组织受压迫、颈部淋巴结转移和肺部化脓性感染等症状。
目前最常见的诊断方法有CT、MRI，而纤维支气管镜检查可以直接观察到腔内肿瘤的形态，并可进行活检，取得病理学证据，也就是确诊肿瘤的良恶性。
手术治疗是目前最有效的治疗方法。气管肿瘤一旦诊断明确，首先考虑手术切除。对症状严重、发展较快的病例，应积极解除呼吸道梗阻。手术方式分为开胸手术及胸腔镜微创手术，目前微创的胸腔镜手术已成为中山大学孙逸仙纪念医院胸外科的主流手术方式。而气管切除的术式，则分为气管节段切除对端吻合术、气管袖状切除术，复杂病例需行隆突切除重建术等。
陈柏深副教授在胸腔镜下准备将完整切除的肿物取出
气管肿瘤的预后与组织病理形态学有重要关系。切除气管良性原发性病灶和低度恶性肿瘤可以获得相当满意的缓解和较高治愈可能。对于恶性程度较高的气管肿瘤，手术切除后仍需术后辅助治疗并密切观察病情变化。
最后，陈炬教授提醒，每年进行一次健康体检非常有必要，这常常能够发现隐匿的身体问题。早期气管肿瘤，包括目前比较常见的肺结节，都是没有临床症状的，而这些疾病往往能在健康体检中被发现。通过早期治疗，大多数病例都能达到治愈的效果。杨伯手术切除后的病理结果虽然是恶性，但因为是早期发现、处理及时，手术切除范围小、康复快、效果也好，几乎不会复发。如果病情延误，肿瘤增大，往往需要扩大切除范围，从而增加手术难度和风险。
专家简介
陈炬，中山大学孙逸仙纪念医院胸外科主任医师、教授、博士生导师。中山大学肺癌研究所副所长、临床研究基地主任。历任孙逸仙纪念医院心胸外科副主任、胸外科主任、外科副主任。广东省医师协会胸外科医师分会副主任委员，广东省医院管理协会胸部肿瘤专业委员会副主任委员，广东省医学会胸外科分会食管癌学组成员，广东省抗癌协会食管癌专业委员会常委，广东省微创外科学会胸外科分会委员，海峡两岸医药卫生协会胸外科专业委员会委员，吴阶平医学基金会模拟医学部胸外科专家委员会委员。曾获评“岭南名医”“羊城好医生”“胡润·中国平安好医生”。
陈柏深，中山大学孙逸仙纪念医院胸外科副主任医师，研究生导师，医学博士。广东省医师协会青年分会委员，广东省基层医药学会胸部肿瘤专业委员会常委兼秘书长，美国印第安纳大学访问学者。精于肺癌、食管癌、纵膈肿瘤、胸壁肿瘤、漏斗胸、手汗症等各种胸外科疾病的诊断和治疗，特别对肺小结节、复杂纵隔肿瘤外科治疗有一定造诣，擅长胸腔镜解剖性肺段或肺叶切除手术以及胸腹腔镜联合食管癌根治手术。在Cancer Letters, Molecular Cancer Research等杂志发表文章10余篇，主持国家自然基金以及广东省自然科学基金各一项。
（通讯员：张阳、黄睿、沈卓坚）
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