信息采集使用授权书

来源：医联媒体

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百度健康、患者招募项目服务提供方：

鉴于本人向贵司（贵平台）申请加入“受试者招募”项目并使用贵司（贵平台）提供的协助受试者参与药品研发企业和研发服务机构开展的“受试者招募”服务，本人在此阅读此授权书后授权：

（一）为申请加入“受试者招募”项目，本人同意并授权贵司（贵平台）收集和使用本人身份和健康信息，包括但不限于姓名、年龄、手机号、所在地区、详细地址、确诊疾病、症状、以及反应治疗情况的出入院记录、相关检查等材料信息等等（以页面实际获取为准），并同意和授权贵司（贵平台）可根据项目匹配度将上述信息提供给本人所申请临床研究药品的药品研发企业和/或研发服务机构，以便于药品研发企业或研发服务机构评估本人是否适合加入受试者招募项目并与本人取得联系、进行电话沟通或发送短信通知。

（二）为确保所参与服务项目的正常开展和推进，本人同意并授权贵司（贵平台）客服对提供信息和参与项目的用户本人取得联系进行回访。

（三）本人承诺上述材料的真实性、准确性，并自行承担由于本人提供材料不准确、不及时、不真实等导致的问题。

（四）若本人申请“受试者招募”项目审批不通过、未实际入选项目，不影响本授权效力。

（五）为实现本服务助力参与受试者招募筛选，本人承诺仅提交本人自身资料，如非本人则本人确保已经过受试者本人或其监护人的明确授权后才可提交其资料，不会未经授权代他人提交资料、代他人报名；若经授权代他人提交资料、代他人报名的（以下简称“被授权人”），由于被授权人的行为导致您产生包括但不限于健康、经济等任何损失的，被授权人需承担所有责任，与平台无关。被授权人给平台造成损失的，平台有权要求被授权人赔偿因此而造成的全部损失，并有权依法追究法律责任。

（六）本人声明，贵司已经依法向本人提示了相关条款，本人已经完全知悉并充分理解本知情同意书条款的内容，同意并授权贵司收集、保存、使用本人的上述信息，为本人提供“受试者招募”项目的相关服务。

（七）本人知悉并同意，本人可以随时选择不再参与受试者招募项目，并可以通过如下方式与贵司（贵平台）和/或临床研究药品的药品研发企业和/或研发服务机构取得联系，以终止贵司（贵平台）和/或临床研究药品的药品研发企业和/或研发服务机构对本人的信息的收集并删除本人的信息：

[百度健康]

联系人：患者招募项目组；

电子邮箱：ext_kffk@baidu.com；

电话：400-921-3008；

通讯地址：北京市海淀区上地十街10号1幢6层607。

[医联媒体]

联系人：寻光助手

电话：020-80502964

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