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王华曦 副主任医师 暨南大学附属第一医院 胃肠外科
摘要：15岁的丁同学，因5小时前参加学校秋游活动时突然出现上腹疼痛，休息后疼痛无缓解，并转移至右下腹。疼痛继续加重等入院。通过血常规、尿常规、腹部立卧位片确诊为胃穿孔。手术治疗包括单纯修补与胃大部切除术、穿孔缝合后行胃空肠吻合术等。患者经腹腔镜修补术和对症药物治疗后穿孔愈合，对治疗效果甚是满意。
【基本信息】性别：男，年龄：15岁
【疾病类型】胃穿孔
【就诊医院】暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）
【就诊时间】2015年11月
【治疗方案】腹腔镜修补术，术后应用头孢他啶、艾普拉唑肠溶片和胶体果胶铋干混悬剂
【治疗周期】住院1周，术后3个月观察
【治疗效果】经手术治疗后，穿孔已愈合
一、初次面诊
一个周六的下午，丁同学在家人的陪伴下来到我的诊室。经过沟通得知，5小时前参加学校秋游活动时突然出现上腹疼痛，休息后疼痛无缓解，并转移至右下腹。疼痛继续加重，于是来医院就诊。进一步了解，患者平时很少患病，没有手术史和外伤史，没有药物过敏。仔细为丁同学查体，体温37.2°C，心率87次/分，呼吸17次/分，血压98/59毫米汞柱，神志清楚，回答切题，心肺检查未见异常。腹不胀，腹肌稍紧张，右下腹有压痛，反跳痛（+）。一般来说腹痛发生在哪个部位，病变就涉及那个部位的器官。上腹部有胃和胰腺，右上腹有胆囊，右下腹有阑尾和右侧的泌尿系统。于是马上安排入院，做相关检查确认。
二、治疗经过
入院后，丁同学继续完善了血常规、尿常规、腹部立卧位片以明确诊断。根据检查报告结果可知，血常规见白细胞升高，中性粒细胞百分比升高，提示细菌性炎症。尿常规基本正常，没看到镜下血尿，可以排除泌尿系疾病。腹部立卧位片看到膈下游离气，是典型的消化道穿孔表现。再结合患者的临床表现，基本判断是上消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎。
仔细与患者家人沟通治疗方案，根据检查情况来穿孔较为严重，有感染现象出现，保守治疗差，建议通过手术进行治疗。他们商量片刻后，表示积极配合治疗。我分析各种手术的优劣势后，最后选择胃穿孔（腹腔镜）修补术，该手术的优点是操作比较简单、手术时间、行效确初，应用比较广泛。随后立即安排丁同学完成术前相关检查，排除手术禁忌症，麻醉生效后，用腹腔镜探查，手术中间胃窦前壁有一0.5cm的穿孔，予穿孔修补术，温盐水清洗腹腔并放置引流，手术进行得非常顺利。术毕，安防病房。考虑到胃酸具有极强的腐蚀性，尤其是进入腹腔的胃酸，可引起严重的腹膜炎，故给予艾普拉唑肠溶片抑制胃酸；注射用头孢他啶进行抗感染治疗；给予胶体果胶铋干混悬剂抑制胃酸，它在胃黏膜表面形成一层保护膜，减少胃酸对胃壁的刺激等。术后第7天，经治疗症状基本得到缓解，且身体恢复良好，精神状态佳，遂通知其家属可办理出院手续。
三、治疗效果
经腹腔镜修补术治疗后，腹痛减轻，术后第二天即能下床步行。术后第3天恢复流质饮食，术后第6天恢复半流质饮食，血常规基本恢复正常。术后第7天，生命体征平稳，未诉明显不适，准许出院。出院时，再三叮嘱丁同学继续服用制酸和护胃药物，不适随诊，定期复查。术后3个月如期返院复查胃镜，结果显示穿孔已愈合，对治疗效果甚是满意。
治疗费用：
手术费：2500元；
检查费：1500元；
住院费：2000元；
其他费用：4000元；
医保报销比例：50%-70%
四、注意事项
1.保持良好心态，避免情绪紧张及身体应激，因为紧张与应激反应容易引起溃疡加重，从而导致胃穿孔。调节生活节奏，保持乐观的心态，家人可协助患者调整心态。
2.术后3个月内，避免重体力劳动，注意缓解生活和工作压力。当出现术后迟发性并发症的症状、体征，应该及时就诊。
3.施行修补术的患者，术后3个月后进行胃镜复查，了解溃疡穿孔的愈合情况。
4.少量多餐，均衡、规律饮食。减少油炸、腌制、生冷等刺激性食物的摄入，避免加重病情。
5.如需非甾体类抗炎药或激素等药物，严格遵医嘱。综合权衡其带来的治疗作用与可能引发胃穿孔的风险。如必须服用，尽可能服用对胃黏膜刺激小的药物。
五、个人感悟
丁同学小学期间每天中午在托管班就餐，因为挑食经常不正常进食甚至不吃托管班的午饭，自行购买零食和碳酸饮料。如此饮食不正常长达数年而家长不清楚。期间有反复上腹痛的表现，但父母均未重视，当作一般胃肠炎处理。其实早就有胃溃疡了，病情积累到初中后加重，溃疡突然发生穿孔。因此父母应多关心未成年子女，需要更细致了解子女不在家时的饮食情况。子女反应有不舒服的时候不能掉以轻心。
本案例的主人公，因就医及时，手术及时，病情很快得到控制，如果病情耽误会加重到不可收拾。丁同学经腹腔镜修补术和对症药物治疗后穿孔愈合，该术是患者的福音，它的好处是通过几个小孔就能观察全腹部的情况，不容易遗漏诊断，术后恢复快，并发症少。同嘱咐患儿应保持良好的生活习惯和饮食习惯，定期复查，否则溃疡和穿孔仍有复发的可能，严重的还会发展成胃癌。
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