冷朝辉主任：肺癌精准诊疗如何让治疗方案更加个体化

冷朝辉主任医师现任九江学院附属医院肿瘤科主任，担任南方肿瘤临床研究协会肺癌专业委员会委员，并在肿瘤精准诊疗、临床研究及放射肿瘤学相关学术组织任职，专业方向与肺癌规范诊疗和个体化决策相关。

“精准诊疗”并不是检查越多、用药越新越好，而是把肿瘤的病理类型、分期、分子特征与患者的身体状况放在一起判断，让每项检查都尽量回答实际问题，让治疗选择有明确依据。对患者而言，它解决的是一系列具体疑问：肿瘤属于哪一类？目前处于什么阶段？有没有适用的靶向药或免疫治疗？身体能否耐受手术、放化疗或联合用药？

第一步：明确病理类型，避免“肺癌”两个字概括一切

胸部CT等影像检查能够观察肺部病灶的位置、大小和形态，但影像不能完全替代病理诊断。医生通常会根据病灶位置和患者情况，考虑支气管镜、穿刺活检或手术取材等方式，判断肿瘤属于非小细胞肺癌还是小细胞肺癌，并进一步辨别相应的组织学类型。病理结果不同，后续治疗方向也可能不同。

取得组织后，病理诊断还要兼顾标本质量和肿瘤细胞含量。若组织量不足、肿瘤细胞较少，检测可能受限，医疗团队需要结合既往检查考虑是否补充取材或采用其他检测方式。患者拿到病理报告后，不宜只盯着某一个词就判断治疗方案，最好让临床医生结合影像、分期和身体状况一起解读。

冷朝辉主任担任江西省医学会肿瘤精准诊疗分会委员。这项专业任职与肺癌诊断中的病理分型、分子检测和治疗选择等环节相联系。精准诊疗的起点不是“找到一种新药”，而是先确定疾病的性质，避免把不同类型的肺癌混为一谈。

第二步：确认分期，判断治疗目标和顺序

分期描述肿瘤在身体内的范围，包括原发病灶大小、区域淋巴结情况及是否有远处转移。分期通常需要结合胸腹部影像、必要的脑部影像、骨或其他部位检查，以及病理结果综合判断。检查项目会根据症状和临床需要安排，并非每位患者都需要做完全相同的一套检查。

分期影响治疗的目标和顺序。对部分早期非小细胞肺癌，若病灶适合切除、患者身体能够耐受，手术可能是重要选择；术后是否需要辅助治疗，还要看手术病理、淋巴结和分子检测情况。不能手术或不适合手术的患者，医生会评估放疗等局部治疗是否适用。

局部晚期患者需要进一步区分可切除与不可切除。可切除者可能采取以手术为主并结合术前或术后治疗的方案；对部分不可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌，放化疗可能是重要治疗方式，完成后是否适合免疫巩固治疗，还要结合治疗反应、检测结果和安全性评估。发生远处转移时，治疗多需考虑全身病情，分子检测对药物选择的作用也更突出。

《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2026版）》由呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科等专业专家共同制定，涵盖肺癌诊断、基因检测、免疫标志物、治疗和随访等环节；指南也强调治疗方案需以药物获批适应证和循证医学证据为依据。查看2026版指南

第三步：分子检测，为部分患者寻找治疗线索

部分非小细胞肺癌存在可以指导用药的驱动基因改变。临床常见的检测项目包括EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF、RET、MET、HER2及NTRK等相关基因或分子特征。检测哪些项目、采用何种方法，要结合病理类型、疾病阶段、标本情况及当地规范来确定。检测结果若发现有适用靶点，医生可能据此讨论相应靶向药物；没有合适靶点，则需要结合其他治疗依据选择方案。

靶向治疗针对特定分子改变发挥作用，但不意味着“只要基因报告有异常就能用药”。基因改变的具体类型、药物适应证、既往治疗和患者耐受情况都需要核对。治疗过程中若病情进展，医生还可能根据具体情况重新评估病理或分子检测，以了解是否出现耐药相关变化。自行根据网络信息购药或调整剂量，可能带来风险。

当组织标本不足以完成部分分子检测时，某些情况下医生会考虑血液等补充检测方式。不同方法各有适用范围，检测阴性也不一定能简单理解为“绝对没有相关改变”，应听取医生对检测局限和后续安排的解释。

第四步：评估免疫治疗是否适合

PD-L1等免疫标志物能够为部分患者的免疫治疗决策提供参考，但它们不是唯一标准。医生还需要结合病理类型、分期、驱动基因状态、既往治疗和患者的免疫相关疾病史等综合判断。免疫治疗可能带来免疫相关不良反应，部分反应会累及肺、肠道、肝脏或内分泌系统；既往有特定疾病或治疗风险较高的患者，需在治疗前充分评估。

免疫治疗可以单独使用，也可能与化疗等方式联合，但并不是联合方案一定更适合。具体选择要看治疗阶段、病理和标志物结果、药物适应证、身体状况及患者意愿。治疗期间出现气促、持续咳嗽、腹泻、明显皮疹或其他新症状，应及时联系医疗团队，不要自行停药，也不要拖到下次复查才提起。

第五步：把患者身体状况纳入“精准”判断

个体化治疗不仅是“看肿瘤”，也要看患者本人。年龄并非唯一决定因素，医生还会评估肺功能、心肝肾功能、体能状态、营养状况、合并疾病、既往用药及患者的生活目标。例如，同样是局部病灶，肺功能较差或合并严重心肺疾病的人，治疗选择可能与身体状况较好的患者不同；药物方案也需考虑耐受性和不良反应风险。

冷朝辉主任在江西省整合医学学会放射肿瘤学分会任常务委员，担任九江市医学会放射肿瘤学分会委员，也在肿瘤内科相关学术组织任职。放疗和药物治疗各有适用场景，如何取舍或衔接，需要结合肿瘤位置、疾病范围、既往治疗和身体条件讨论。相关专业任职体现的是其参与的专业领域，不代表某种治疗适用于每一位患者。

方案不是一次定终身，治疗中还要持续评估

治疗方案确定后，患者仍需按计划复诊和检查。影像变化、症状、体能状态、实验室指标及不良反应，都是判断治疗是否继续、调整或更换的重要信息。靶向治疗期间出现进展时，医生可能评估耐药机制；放疗或免疫治疗后出现新症状，也需要及时区分是疾病变化还是治疗相关反应。

患者和家属可以在就诊时准备好病理报告、影像资料、基因检测报告及既往用药记录，并主动询问：当前治疗目标是什么？检测结果如何影响方案？预计何时评估疗效？可能出现哪些不良反应？哪些情况需要尽快就医？了解这些问题，有助于参与共同决策，也能避免把“精准”误解为“越复杂越好”。

冷朝辉主任的专业任职涉及肺癌、精准诊疗、肿瘤内科、放射肿瘤学及临床研究等领域。肺癌精准诊疗强调依据证据、结合个体差异并动态复评；真正适合患者的方案，需要医疗团队在完整诊断基础上，与患者充分沟通后共同制定。