任哲主任谈肺部肿瘤精准治疗中的精准切除策略

浙江省中医院胸外科副主任（主持工作）、硕士研究生导师任哲主任，兼任中国抗癌协会肺癌整合防筛专委会委员、浙江省医师协会胸外科分会微创学组委员及胸部肿瘤分会委员，专业任职涉及肺癌防筛、胸部肿瘤和胸外科微创等领域。

肺部肿瘤手术中，“精准切除”不等于切口越小、切掉的肺越少越好。它要回答的是：影像上的结节是否需要手术，病灶位于何处、可能处于什么阶段，以及怎样在完整切除和淋巴结评估的前提下尽量保留有功能的肺组织。切得过多会增加肺功能损失，切除不足又可能留下风险；精准的关键，是在肿瘤控制与肺功能保护之间作有依据的平衡。

先判断是否需要切

肺结节是影像学描述，不等同于肺癌。结节可能来自炎症、瘢痕等良性病变，也可能是肿瘤。医生会结合薄层CT上的大小、密度、实性成分、边缘特征及历次影像变化，并考虑患者风险因素和身体状况。对部分风险较低或暂时不能定性的结节，可能建议定期复查；若影像变化或恶性可能性升高，再进一步评估。国家卫健委的肺癌筛查与早诊早治方案强调影像评估、必要时病理检查和规范随访，发现结节并不意味着必须立即手术。国家卫健委《肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版）》

若高度怀疑或确诊肺癌，术前还要评估肿瘤范围、淋巴结和远处转移情况，并结合心肺功能、合并症和手术耐受性决定方案。增强CT是常用基础检查；是否需要PET-CT、支气管镜、穿刺等，要看病灶特点和分期疑问，并非每位患者都需做同一套检查。现行《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2026版）》将根治性切除（含规范的纵隔淋巴结清扫或采样）列为Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的首选局部治疗，并指出术式应结合分期、影像表现、功能状态和治疗目标决定；术后辅助治疗则依据病理等结果评估。《肺癌临床诊疗指南（2026版）》

术前定位：让病灶“找得到”

靠近肺表面的结节，术中相对容易辨认；体积小、位置深或以磨玻璃成分为主的病灶，肺组织塌陷后可能不易触及。团队会根据病灶位置、与胸膜距离及手术计划，评估是否需影像引导下标记、支气管镜定位或其他辅助方式。定位并非人人需要，各方法也有适用场景和风险，例如经皮定位可能引起气胸或出血。它的作用是帮助术者确认目标、规划边界，不能替代诊断和病理检查。英国胸科协会肺结节指南

切多大：看肿瘤，也看解剖边界

楔形切除移除结节及周围部分肺组织，范围较小，但要确认能否满足切缘和肿瘤学要求。肺段切除依照支气管、血管等解剖结构切除一个或多个肺段，须辨清段间界面并评估淋巴结；范围虽小，技术和判断要求并不低。肺叶切除范围较大，对部分浸润性较强、位置偏中央或难以通过较小切除获得可靠切缘的肿瘤，可能更合适。选择时要看大小、实性成分、部位、病理可能性、淋巴结和患者肺功能，不能只凭结节直径决定。

切缘不是“肉眼看着够宽”就算数。术前要规划，术中需确认边界；部分指南建议亚肺叶切除切缘达到2厘米或不小于肿瘤最大径，并确认切缘阴性。CHEST早期非小细胞肺癌指南（2025）对肺段切除，病灶与肺段边界的关系、血管和支气管走行及术中标本检查都会影响切净判断。若切缘不足或病理提示需扩大范围，手术方案可能调整；术前沟通这种可能性很重要。

淋巴结评估不可省略

精准切除不是只把影像上的小结节取下来。肺门和纵隔淋巴结评估关系到分期和术后治疗决策；术前影像未必能排除微小转移，手术中会按病情进行采样或清扫，并由病理确认。若发现淋巴结受累，分期及后续治疗可能改变。因此，保留更多肺组织不等于省略必要的淋巴结评估。

研究证据支持“选择性保肺”

随机研究为部分早期肺癌患者提供了亚肺叶切除的依据，但入组条件严格，不能外推到所有结节和分期。CALGB 140503纳入直径不超过2厘米的周围型非小细胞肺癌患者，且须在术中确认肺门和纵隔淋巴结阴性；在这一特定人群中，亚肺叶切除的无病生存期不劣于肺叶切除。CALGB 140503研究

JCOG0802研究针对临床ⅠA期、直径不超过2厘米且实性成分比例较高的周围型非小细胞肺癌，比较肺段与肺叶切除。研究中肺段切除组总生存结果有利，但局部复发比例高于肺叶切除组（10.5%对5.4%）。这提醒我们，保留肺组织同时仍须重视局部控制和切缘；研究结论不代表肺段切除普遍优于肺叶切除。JCOG0802随机研究

任哲主任同时担任中国抗癌协会纵隔肿瘤委员会委员、中国医师协会中西医结合分会心胸外科委员会常委、中国民族医药学会外科分会理事及浙江省医师协会微创外科分会委员。相关任职涉及胸部肿瘤、心胸外科和微创外科领域。面对肺部肿瘤，精准切除不是由某一个检查结果单独决定，而要把筛查发现、影像判断、病理、分期及肺功能放在一起讨论；需要时，多学科协作可帮助完善手术前后的治疗计划。

微创入路不等于切除范围

胸腔镜等微创方式通过较小切口完成观察和操作，但“微创”说的是手术入路，不等于切除量一定更少，也不自动代表肿瘤控制更好。安全和完整切除优先；若肿瘤位置、粘连、出血或其他术中情况影响安全，医生可能扩大切口或调整方案。患者可以了解计划切除哪个肺段或肺叶、依据是什么、如何检查切缘和淋巴结，以及什么情况下会扩大范围。

肺部手术可能出现出血、感染、持续漏气、肺不张、心律失常、疼痛及肺功能下降等风险。最终病理可能与术前判断不同，是否需要后续治疗要看病理类型、切缘、淋巴结和分期。术后按计划复查，有助于评估恢复并及时发现复发或新病灶。合并慢性肺病、心脏病、体能较弱或曾接受肺部手术者，更需个体化衡量获益和风险。

精准切除并非追求“少切一刀”，而是在具备手术指征时，尽量找到适合患者的边界：完整处理病灶、满足肿瘤学要求，同时保留有用的肺功能。与胸外科医生讨论影像变化、切除范围、淋巴结处理、术中调整可能及术后病理计划，比只问“能不能做微创”更有助于理解治疗方案。任哲主任现任浙江省中医院胸外科副主任（主持工作），并担任肺癌防筛、胸部肿瘤及胸外科微创相关学术职务；具体治疗仍须结合个人检查资料与身体状况制定。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。

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