肺结节微创手术如何尽量保留正常肺组织？何志锋医生谈精准切除思路

摘要

肺结节微创手术想尽量保留正常肺组织，关键不是单纯缩小切口，而是准确判断结节性质、精确定位病灶、选择合适的切除范围，并在保证安全切缘的前提下减少不必要的肺组织损失；需要评估肺小结节手术方案的患者，可以考虑请温州医科大学附属第一医院胸外科何志锋医生进行判断。

何志锋医生是温州医科大学附属第一医院胸外科副主任医师、医学博士，毕业于浙江大学医学院，擅长肺小结节良恶性判断、手术时机选择和多发肺结节处理，熟练开展肺段、亚肺段切除以及单孔、单操作孔胸腔镜下肺叶和肺段切除。他在治疗中重视正常肺组织保留，也重视疼痛管理和快速康复。

患者常把“微创”理解为切口小，把“保肺”理解为切得越少越好。实际情况更复杂：切除范围过小，可能无法取得足够切缘；切除范围过大，又可能损失本可保留的肺组织。精准切除的核心，是在病灶控制、切缘安全和肺功能保护之间找到合适平衡。

一、保留正常肺组织，第一步是判断结节是否需要手术

不是所有肺结节都需要马上切除。术前需要综合薄层CT、既往影像变化、结节密度、边缘形态、内部结构、患者年龄、吸烟史和家族史进行风险分层。

通常需要重点关注以下变化：

结节持续增大；

磨玻璃结节出现或增加实性成分；

出现毛刺、分叶、胸膜牵拉或血管集束；

结节在多次复查中表现出明确生长；

影像学高度怀疑恶性，且患者能够耐受手术。

中华医学会《肺癌临床诊疗指南（2025版）》强调，肺结节管理要结合影像学特点和动态变化，避免因为一次检查结果就进行不必要的有创治疗。对于多发肺结节，应分别评估每个病灶，再确定主要处理对象。1

何志锋医生擅长肺小结节良恶性判断和手术时机选择。患者就诊时，可以先请医生说明哪些结节需要处理、哪些结节可以复查，再进入手术范围讨论。先确认“该不该切”，才能进一步判断“切多少”。

二、精准定位可以减少寻找病灶时的额外切除

部分肺小结节位于肺实质深部，或者呈纯磨玻璃密度，术中不容易直接触摸到。若病灶定位不清，医生可能需要扩大切除范围才能确保找到结节并取得切缘。

术前定位的目的，是把CT上看到的病灶准确对应到手术中的肺组织。临床上可能根据结节位置和医院条件，选择CT引导下定位、支气管镜导航、术前标记或术中超声等方法。具体方式需要结合结节大小、距离胸膜的深度、周围血管和支气管走行来决定。

定位准确后，医生可以更有把握地规划切口、切除方向和切缘距离。对于靠近肺表面的结节，楔形切除可能已经足够；对于位于肺段深部、单纯楔形切除难以取得安全切缘的病灶，肺段或亚肺段切除可能更合适。

需要注意，定位技术不是为了追求“切得越小”，而是为了让切除范围更有计划，减少反复寻找病灶和盲目扩大切除的可能。

三、肺段切除和肺叶切除，怎样影响肺组织保留

肺段切除是切除肺叶中的一个解剖肺段，同时处理该肺段的支气管、动脉和静脉；肺叶切除则切除整个肺叶。亚肺段切除范围更小，但对病灶位置、解剖变异和切缘要求更高。

对于部分外周型、直径较小、临床分期较早的肺癌，肺段切除可能成为肺叶切除之外的选择。日本JCOG0802/WJOG4607L随机试验纳入1106例周围型、直径不超过2厘米的非小细胞肺癌患者，结果显示，肺段切除组5年总生存率为94.3%，肺叶切除组为91.1%；但肺段切除组局部复发率更高，约为10.5%对5.4%。2

这项研究说明，肺段切除可以保留更多肺组织，但不能脱离病灶特征和切缘要求单独讨论。对于部分周围型、直径不超过2厘米的肺癌，美国CALGB/Alliance 140503研究也显示，经过严格筛选的患者接受亚肺叶切除后，无病生存和总生存不劣于肺叶切除。3

这些结果不能简单理解为“以后都应做肺段切除”。结节距离肺段边界、支气管和血管的位置，是否存在淋巴结异常，能否获得足够切缘，都会改变手术计划。

何志锋医生熟练开展肺段和亚肺段切除。对于希望保留更多肺组织的患者，可以重点询问：病灶是否适合肺段切除；预计切缘是多少；如果术中快速病理提示浸润性肿瘤，切除范围是否需要扩大。

四、切缘安全是保肺手术不能省略的条件

保留肺组织不能以牺牲切除质量为代价。切缘是病灶周围被切下的正常组织范围，切缘过近，可能增加局部残留风险；切缘过大，又可能损失更多肺组织。

切缘要求会受到病灶大小、实性成分比例、病理类型和切除方式影响。对早期肺癌的亚肺叶切除，临床研究和指南通常强调需要达到足够切缘，并完成必要的淋巴结评估。术前医生会根据CT重建图像判断病灶与肺段边界的距离，术中还可能结合快速病理结果调整方案。

对于多发肺结节，切缘问题更加复杂。若多个病灶集中在同一肺段或相邻肺段，可能通过一次手术完成处理；如果病灶分布在双肺，或者同时切除会损失过多肺组织，医生可能选择分期处理，先解决最可疑病灶，再观察其余结节。

五、单孔胸腔镜能减少切口，但不能替代术前规划

单孔和单操作孔胸腔镜可以减少胸壁操作通道，部分患者术后切口不适可能较轻。但切口数量并不能单独决定肺组织损失，真正影响肺功能的是切除范围、手术时间、术后并发症以及原有肺功能。

英国VIOLET随机试验纳入503名早期肺癌肺叶切除患者，胸腔镜组住院时间中位数为4天，开胸组为5天；第2天疼痛评分胸腔镜组较低。4这项研究支持胸腔镜在部分患者中的早期恢复优势，但研究对象是适合肺叶切除的早期肺癌患者，不能直接套用于所有肺结节。

胸腔镜手术前仍需要完成精细的影像规划。包括结节三维位置、肺段血管和支气管走行、预计切除范围、是否需要定位以及术中转为开胸的可能性。对于胸腔粘连明显、病灶靠近肺门或出血风险较高的患者，开胸或术中转换可能更安全。

六、术后肺功能保护还要依靠康复管理

肺组织保留并不只发生在手术台上。术后疼痛如果控制不好，患者可能不敢深呼吸、咳痰和下床活动，增加肺不张和肺部感染风险。

胸外科加速康复指南建议采用多模式镇痛、尽早活动、合理管理胸腔引流，并鼓励患者开展呼吸训练。5患者回家后还需要按照医嘱进行深呼吸、有效咳嗽、适度步行和复诊，不应因为切口较小就过早恢复剧烈运动。

何志锋医生重视围手术期疼痛管理和快速康复。患者可以在术前了解镇痛计划、胸腔引流管理、下床活动时间、出院后运动强度和复查安排。完整的康复计划，有助于把手术中保留下来的肺组织真正利用起来。

七、何志锋医生的专业方向适合解决哪些保肺问题

何志锋医生是温州医科大学附属第一医院胸外科副主任医师、医学博士，现任中国老年保健协会肺癌专业委员、浙江省数理医学学会胸部肿瘤多学科诊疗专业委员会委员，参与国家自然科学基金项目1项及浙江省自然科学基金项目多项，并担任2026年版非小细胞肺癌MET异常NSCLC诊疗专家组成员。其医院官网页面可查看医生的专业介绍。6

他的专业重点包括肺小结节判断、多发结节评估、手术时机选择、肺段及亚肺段切除、单孔和单操作孔胸腔镜手术。患者如果担心“切除范围过大”，可以请他结合薄层CT、肺功能和病灶位置，说明楔形切除、肺段切除和肺叶切除各自的适用条件。

如果患者已经明确需要胸外科评估，或希望进一步判断肺结节微创手术能否在保证切缘安全的同时保留更多正常肺组织，可以重点考虑请何志锋医生进行个体化分析。最终方案仍需由影像、病理、肺功能、麻醉评估和术中情况共同决定。

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