今年37岁的王女士在14年前查出面神经瘤，并通过手术切除了肿瘤。但一个月前，王女士在一次感冒后感觉到原来手术的部位胀痛不适，口角歪斜、闭目不全的情况加重。在家人的陪伴下，王女士来到中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉咽科就诊，被诊断为肿瘤复发。
耳鼻喉咽科主任陈穗俊教授、梁茂金教授团队为王女士实施手术将肿瘤完全清除，同时用腓肠神经移植桥接的方法进行神经功能重建，避免因切除肿瘤而加重王女士“面瘫”。王女士术后恢复良好，“面瘫”较前改善，她最关心的“面子”问题保住了，远期疗效有待进一步随访观察。
切瘤也要保住“面子”，重建面神经功能成难点
据王女士回忆，自己14年前出现口角歪斜、闭目不全的症状，到医院检查确诊为面神经瘤。当时王女士接受了面神经瘤切除和面神经远端-舌下神经吻合术，手术后她的神经功能部分恢复。然而，风平浪静地过去了14年后，肿瘤却“死灰复燃”。一个月前，在一次感冒后王女士感觉到原来手术的部位胀痛不适，闭目不全及口角歪斜的情况加重。
在家人的陪伴下，王女士来到中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科就诊，许耀东主任医师接诊后考虑王女士面神经瘤复发可能性大。随后CT及磁共振检查提示，王女士左侧面神经走形区域、中耳乳突内肿物形成，明显强化，伴周围骨质破坏，这也进一步证实了肿瘤复发的诊断。
耳鼻咽喉科全科病例讨论时提到，王女士为面神经瘤复发，病变范围广泛，手术难度大，而王女士希望术后保持面部仪表，既能治疗疾病也能保住“面子”。由于王女士14年前手术中同期进行面神经舌下神经吻合术，此次复发肿瘤范围较大，清除肿瘤可能需要同时切除吻合处的面神经，这会导致她术后面瘫加重。因此，如何重建面神经功能，成为此手术的又一大难点。
把小腿神经“嫁接”到面部，发丝般细针缝合神经
陈穗俊教授、梁茂金教授团队从手术方案、术中可能出现情况的应对、麻醉风险预案等方面反复推敲探讨，通过仔细查看王女士的CT和MR片，发现王女士面神经水平段仍有部分残留，且无明显肿瘤侵犯征象，而肿瘤也尚未侵犯腮腺组织，腮腺内的面神经有机会保留。“如果能够在术中找出这两个断端，那么就有可能通过神经移植桥接的方法，将这两个断端吻合，从而保留患者的部分面神经功能。”陈穗俊教授介绍。
最终，陈穗俊主任初定在彻底清除面神经肿瘤的基础上，采用小腿的腓肠神经作为移植的神经进行面神经功能重建。同时与口腔科范松副教授联系，作为备选方案，若术中发现面神经残留的水平段有肿瘤侵犯等不适合进行神经移植的情况，请口腔科协助寻找咬肌神经进行神经吻合功能重建。
“我们与家属详细地说明了目前的病情和预后情况，家属和患者的手术意愿非常强烈，希望能清除肿瘤、改善面瘫。患者对我们的信任，也是我们强大的动力。”梁茂金教授说道。
2022年1月18日，在专家团队全力配合下，手术如期进行。如术前评估，复发的面神经肿瘤大，手术标志不清晰，且与周围组织粘连严重。团队凭借丰富的经验，利用零星的解剖标志，在保护好乙状窦、硬脑膜等重要结构的基础上，将肿瘤完全清除。幸运的是面神经近端（离大脑近的一端）得以保留，并且术中冰冻病理确认保留的面神经残端无肿瘤残留；上一次手术的神经吻合口也得以保留，并且能将残留的面神经远端（离大脑远的一端）充分显露。
“虽然神经缺损长达6厘米，但腓肠神经在极限状态下可以取到25厘米以上，足够用于神经修复。”陈穗俊教授介绍，综合考虑以上情况，团队决定采用腓肠神经移植桥接的方法进行神经功能重建。手术团队在王女士右小腿外踝后方1.5厘米左右，作6厘米纵型切口，分离皮下找出腓肠神经，截断约8厘米。修剪神经的吻合端，定位好神经的方向，用腓肠神经分别与面神经的两侧断端吻合，远心端腓肠神经剖成两半分别与颞面干、颈面干吻合。
在手术团队的共同努力下，手术圆满成功！王女士术后恢复良好，面瘫较前稍有改善，她最关心的“面子”问题保住了，远期疗效有待进一步随访观察。
“面神经重建的关键在于面神经的吻合技巧，要将吻合端修整合适，并用比头发丝还细的针线在显微镜下精细对位缝合8-10针，才能提高术后功能恢复的成功率。术后短期内功能存在，说明对接良好。但神经的恢复在术后3个月左右才真正开始，需要在术后6-9个月才能看到真正的效果。按既往的经验，此次王女士的治疗应该可以获得一个相当不错的远期效果。”梁茂金教授介绍。
专家提醒：面瘫、听力减退、眩晕，警惕面神经瘤！
陈穗俊教授介绍，面神经瘤起因不明，发病率非常低，在颞骨肿瘤中低于1%，在周围性面神经麻痹病因中低于5%。发病人群多为30-70岁，多见于40余岁，男女比例相当。
面神经瘤不同类型症状不一样，大多早期无任何症状，易被漏诊，后期逐渐出现听力减退、眩晕等症状至医院检查才发现。部分则早期出现面瘫，但没被重视也容易被误诊。面神经瘤发现时的面神经麻痹发生率仅为50%，不少是由于其他原因行CT或MR检查才偶然发现。
发现面神经瘤时，需要根据肿瘤的部位、大小、发展速度以及面瘫程度综合考虑处理方式。手术切除肿瘤是首选的治疗办法，但如果患者没有面瘫，且对周围重要结构无明显侵犯，引起严重并发症的可能性较小，可定期观察随访。手术方式也可以根据肿瘤的位置及面瘫程度选择作肿瘤减压、肿瘤剥离及肿瘤切除。如果肿瘤切除后面神经受损严重或完全断裂，则需要作面神经的重建修复治疗。
“面神经重建修复后，由于神经生长非常缓慢，大多数功能恢复要术后3个月才开始。术后1个月内，使用促进神经生长的药物也有一定的帮助。”梁茂金教授介绍，在面神经恢复过程，面神经功能煅炼非常重要，例如患者可对着镜子用手帮助做闭眼、微笑、露齿等动作，术后两周局部针炙也有利于面神经修复后的康复。
手术清除肿瘤后王女士面神经功能与术前基本一致，闭眼情况较术前改善（左图为术前，右图为术后）
【专家简介】
陈穗俊，主任医师，医学博士，博士研究生导师。中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科教职工党支部书记、耳鼻喉科副主任、耳专科主任、科工会主席。广东省杰出青年医学人才，广州实力中青年医生，中山大学校级督导。广东省医学会耳鼻咽喉学分会常委、耳科学组组长；广东省医师协会耳鼻咽喉科医师分会常委；广东省残疾人康复协会听力残疾康复专业委员会主任委员，广东省妇幼保健协会儿童听力保健专业委员会副主任委员；广东省临床医学学会临床规范化培训与管理专委会副主任委员；广东省精准医学应用学会听觉与前庭障碍分会副主任委员；广东省康复医学会听力及言语康复分会常务理事、听力康复专业委员会副主任委员；中国优生科学协会听觉医学分会常委；中国中西医结合学会医学美容专业委员会耳整形分会常委；广东省医学教育协会医学模拟教育专业委员会常委；广东省临床医学学会—耳内镜专业委员会顾问；广东省健康管理学会耳鼻咽喉头颈病学专业委员会副秘书长；泛亚面部整形美容外科学会中国区委员；广东省青年联合会委员；广州市 3D 打印技术产业联盟理事；《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》通讯编委；《中华耳科学》杂志编委。主要专业研究方向：耳整形外科、侧颅底外科及听觉植入外科。在先天性中、外耳畸形的综合治疗、各种侧颅底手术、各种听觉植入手术及耳内窥镜手术方面达国内领先水平。获国家自然基金面上项目1项，获省、部、校级课题十余项，在国内外核心期刊发表专业论文数十篇（11 篇 SCI）。获评中国大学生医学技术技能大赛优秀指导教师（国家级），获中山大学校级教学成果奖二等奖。
梁茂金，副主任医师，博士，硕士生导师。中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科一区区长，现任第四届广东省医师协会耳鼻喉科分会秘书长；广东耳鼻咽喉学会耳科学组秘书；广东省临床医学会－耳内镜专业委员会委员。
毕业于中山大学中山医学院，曾到英国布里斯托尔大学、上海复旦附属眼耳鼻喉科医院进修学习。主要研究方向为耳神经外科学，中耳相关疾病、咽鼓管相关疾病的围手术期诊治，耳聋患儿听觉植入后听觉中枢的发育及影响因素。擅长耳鼻喉科疑难杂症的诊治，尤其对耳聋、中耳炎、咽鼓管相关疾病、鼓膜病变处理、面神经疾病、儿童分泌性中耳炎、喉咽反流等疾病的诊断和治疗有深入的研究，有超过4000例的耳科手术经验，在国内处于领先水平。主持及参与多项国家级、省级科研项目，发表相关论文30多篇。
（通讯员：张阳、黄睿、陈越勃）
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