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王海彬 主任医师 教授 广州中医药大学第一附属医院 骨科
一、初次面诊
这位患者左侧膝关节疼痛不适症状持续时间久，近1月来左侧膝关节疼痛加重，在我院门诊行双膝关节负重正侧位X线检查示，双膝关节内侧间隙明显变窄，关节内翻畸形，以左侧膝关节较著，髌骨上极均有骨赘形成。诊断为：双膝关节退行性骨关节病。建议其做关节置换术，起初患者不愿意接受，坚持保守治疗。患者经1个月的保守治疗效果不明显，遂接受了全膝关节置换手术方案。我们客观严格把控全膝关节置换术手术指征，给患者先进行了规范的体格检查与病史采集，发现患者双膝关节内翻畸形，左膝明显；左膝关节轻度肿胀，左膝关节内外侧间隙压痛（+），左内外侧向应力试验、麦氏征、抽屉试验（-），左膝关节活动度：5°-105°。结合患者影像结果及治疗意愿，我们建议患者住院进一步治疗。
二、治疗经过
患者住院后，我们给患者进行了双下肢全长X片检查，髌骨轴位X片检查及MRI检查，以及详细的关节专科查体，明确了诊断：左侧膝骨关节炎 。我们与患者及家属进行了治疗方案的沟通，确定了左侧全膝关节置换术方案，在术前准备工作完成后，患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌洞巾，腰椎硬膜外麻醉下行膝关节置换，在左侧髌骨上方约10cm处向下至胫骨结节下2cm左右做一纵行切口，充分暴露膝关节，清理关节腔内增生滑膜、骨赘，松解关节囊，使用器械在股骨下端及胫骨上端进行准确定位、截骨，对截取受损骨骼进行精准测量，测试下肢力线，根据测量人工关节的型号安装并进行试模，试模成功后依次置入胫骨、股骨假体以及衬垫，置换完成后，充分冲洗后封层缝合切口。手术过程中麻醉满意，手术顺利。患者清醒后安返病房。术后给予患者输液止痛、抗凝防止深静脉血栓形成、应用抗生素防感染以及康复护理，术后2天内加压包扎，观察引流管情况良好并鼓励患者行股四头肌锻炼，患者疼痛逐步缓解，功能逐步恢复，康复良好出院。
三、治疗效果
患者经过治疗后第二天在助行器辅助下下床活动，检查术口敷料干洁无渗液。行床边X线正位复查显示假体稳定在位。患者术后疼痛逐渐缓解，切口处无明显渗出，血分析、生化分析等未见感染指标等疾病相关指标明显异常。1月后患者来复诊后可逐步脱离助行器行走，恢复正常人饮食起居生活。这样一种膝关节置换手术，可以极大缓解患者膝骨关节炎所致的疼痛，提高患者生活质量。
四、注意事项
关节置换手术成功与否直接影响患者术后活动及生活质量。术中及术后都要认真应对各种情况。膝关节置换属四级手术，具有明确的手术适应证，同时因创伤较大及手术局限性，也具有一定的术后并发症风险，如假体周围感染、磨损松动等问题，严格做好围手术管理工作，是全膝关节置换成功的关键。在术前，应仔细采集患者病史，明确手术指征，做好患者的术前疏导沟通工作，减轻患者恐惧。做到手术心中有数，稳而不乱。
出院后，患者不宜剧烈运动，避免过多的上下楼梯，感觉关节不稳有松动时应及时就医。在饮食方面，多食新鲜蔬菜和水果，增强体质，提高免疫力，对患者不忘及时随访。
五、个人感悟
关节炎分多种，均可有明显的疼痛症状，要注意鉴别。骨关节炎可与“风湿性关节炎”、“痛风性关节炎”及“类风湿性关节炎”相鉴别。要根据症状、体征及影像学表现区分，不可单凭影像学表现下定论。膝骨关节炎根据不同阶段可采取不同治疗方式，即按照病情轻中重度而对应的“阶梯治疗”方案，需要专业的骨科医生评估病情。
对于患者来说，骨关节炎晚期保守治疗效果不佳，关节置换术是较好的治疗选择，手术治疗可助缓解疼痛，改善功能，重获行走能力，重燃生活希望。
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