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黄海 主任医师 教授 中山大学孙逸仙纪念医院 泌尿外科
一、初次面诊
这是一位68岁的女性患者，自述从1周前开始，不知道什么原因上厕所都会出现肉眼血尿，为间歇性鲜红色尿，间中有暗红色血块排出，非常吓人，但每次小便不伴有尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无腹胀、腹痛，无胸闷、气促，无头晕、头痛，然后到在当地医院就诊，行泌尿系CT示：考虑膀胱癌并膀胱内种植转移可能性大。得知结果后，患者感到非常害怕与恐惧，为求进一步诊治，经打听后来到我院就诊。门诊以“膀胱癌”收入科。
二、治疗经过
入院后，我们询问了患者的一般情况：自起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，小便如前所述。体重无明显变化。在外院做CT示：1、考虑膀胱癌并膀胱内种植转移可能性大；2、脂肪肝；3、L5双侧椎弓峡部并L5椎体不稳；4、右中肺部分肺不张，左肺、右下肺炎症。双肾区无红肿隆起，肋腰点、肋脊点无压痛，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音。双肾肋下未及，双侧季肋点无压痛，双输尿管行程无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，无及肿块。外生殖器未见异常。为了进一步了解患者其他相关情况，我们完善了相关检查：急诊生化A(南院),急诊肝功(南院)：谷丙转氨酶 46U/L，白蛋白 38.7g/L。2021-04-03血细胞分析（静脉血）：白细胞计数 6.05*10^9/L，血红蛋白 145g/L，血小板计数 173*10^9/L，中性粒细胞百分比 61.4%。尿检B：白细胞(干化学) 3+，粘液丝+-，亚硝酸盐 2+，红细胞 578个/ul，白细胞 721个/ul。粪便分析：潜血反应(血红蛋白法) 弱阳性(±)。传染病筛查、凝血常规等无明显异常。胸片：心肺未见明确病变。心电图：窦性心律，正常心电图。
全身骨显像：1、左侧腓骨外踝骨代谢异常活跃，结合病史，考虑外伤所致。双侧膝关节退行性变。2、余全身骨骼代谢影像+局部融合影像未见明显异常。尿细菌培养：表皮葡萄球菌（+）。 尿液FISH：（尿液细胞）FISH检测GLP-p16基因位点异常，提示疑为恶性肿瘤。（尿液）涂片查见非典型尿路上皮细胞，建议结合FISH检测。泌尿系CT：膀胱壁不规则增厚并多发结节、肿块凸起，可符合膀胱癌。腹膜后数枚增大淋巴结。可见脂肪肝、副脾。降结肠有数枚小憩室。膀胱MR：膀胱壁不规则增厚并多发结节、肿块凸起（约37mm×21mm×26mm），考虑膀胱癌可能性大。
综合上述检查，得知结果后，我认真与患者及家属沟通了病情与治疗方案，均表示理解与同意。在排除手术禁忌证后，在各助手的协助下进行了“经尿道膀胱肿瘤电切除（TURBT）手术”，手术顺利。术后予抗感染、止血、解痉等对症治疗。术后当天及术后第八天行表柔比星50mg膀胱灌注。术后第三天发现转氨酶升高，后加用天晴甘美、瑞甘等护肝治疗，抽血复查肝功能，恢复尚可。
术后病理：①（膀胱肿瘤）乳头状尿路上皮癌，部分为低级别，部分为高级别，粘膜固有层见小灶浸润，肌层未见病变。免疫组化：片17 CK20（+）、P53（+）、Ki67热点区约25%（+）、GATA-3（+），片7/9/23 CK20（+）、P53（+）。②（膀胱肿瘤基底）送检肌层组织未见癌；并见小块游离的尿路上皮碎组织，细胞挤压变形，伴中度不典型增生。现患者恢复尚可，尿管已拔除，可以出院回家休养。
三、治疗效果
患者一般情况良好，无肉眼血尿、尿频、尿急，无腰痛、发热，无畏寒、寒战，无腹痛、腹胀。精神、睡眠、饮食尚可。
【治疗费用】
手术治疗费：10000-15000元
检查费：10000-14000元
住院费：1500-3000元
其他费用：10000-12000元
医保报销比例：50%-60%。
四、注意事项
1、出院带药，遵医嘱服用：复方氨基酸胶囊、咖啡酸片、苁蓉益肾颗粒、金水宝片；
2、门诊行膀胱灌注卡介苗治疗，灌注方案：术后2周后，每周1次，共6次；然后2周1次，共3次；接着1月1次，共10次，灌注量卡介苗 120mg；术后1年每3月复查膀胱镜。
3、患者如有不适现象，及时返院复查。
五、个人感悟
泌尿系统最常见的肿瘤为前列腺癌、肾癌和膀胱癌。这些肿瘤一定要早发现、早治疗、早预防。其中早期预防是极为关键，而积极预防需要做到控制危险因素和养成良好生活习惯。
从生活习惯上预防泌尿系统肿瘤，可以遵循这三个原则：一、多喝水。多喝水不但对预防泌尿系统肿瘤有一定的作用，对预防膀胱肿瘤术后复发也有较好的作用。二是多吃新鲜的蔬菜和水果，因为维生素和微量元素有助于分解致癌物质。三是避免高油脂饮食。
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