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赵芯梅 副主任医师 副教授 南方医科大学南方医院 消化内科
摘要：27岁的王先生，因反复肛周疼痛1年余，以反复便后肛周疼痛为主要表现，外敷及口服药效果不佳入院。通过血常规、感染二项、肛周及腔内彩超检查、肠道彩超、CT检查和结肠镜检查确诊为克罗恩病。王先生经阿达木单抗治疗后，临床缓解，内镜下较前缓解 ，对治疗效果甚是满意。
【基本信息】性别：男，年龄：27岁
【疾病类型】克罗恩病（A2L1B1p，活动期，中度）
【就诊医院】南方医科大学南方医院
【就诊时间】2021年09月
【治疗方案】阿达木单抗
【治疗周期】药物治疗12天
【治疗效果】经药物治疗后，临床缓解，内镜下较前缓解
一、初次面诊
王先生在家人的陪伴下来到我的诊室。经过沟通得知，反复肛周疼痛1年余。以反复便后肛周疼痛为主要表现，可自行缓解，外院诊断为“肛裂”，予外敷及口服药（具体不详）治疗后无缓解。外院肠镜示回盲瓣溃疡形成，考虑克罗恩病可能。外院CTE示“回盲部、回肠末端、第6组部分小肠肠壁增厚，考虑炎性改变”。
通过进一步了解，患者平时爱抽烟，每天半包烟，爱喝酒，喜高脂饮食。门诊相关检查，血常规、感染二项、病毒定量、自身抗体等未见异常。肛周及腔内彩超检查：肛周管状低回声，考虑内盲瘘可能。肠道彩超（炎性肠病）：回肠末段、回盲部肠壁增厚并周围脂肪组织水肿，血供较丰富，考虑炎症活动。结肠镜检查：回末、肛管病变性质待定：克罗恩病。回末活检：黏膜慢性炎伴急性活动及局部淋巴组织反应性增生，间质较多嗜酸性粒细胞浸润；未见明确溃疡，局部见可疑肉芽肿。综合各项检验检查，考虑患者诊断为克罗恩病、肛瘘。现为患者行进一步诊治，收入我科。
二、治疗经过
入院后，王先生完善相关检查。尿常规：尿白细胞24.60/μL，尿细菌957.80/μL；血常规、离子六项、肝肾功能、病毒定量、自身免疫、产毒型艰难梭菌等未见异常。肛周及腔内彩色多普勒超声检查：肛周管状低回声，内径较前（2021-05-06）变小，考虑内盲瘘可能。肠道彩超（炎性肠病）：回肠末段、回盲部肠壁稍增厚，血供不丰富，炎症程度较前减轻；CTE小肠造影：回盲部管壁局限性增厚，伴异常强化，考虑炎性改变，克罗恩病可能性大。电子结肠镜检查：克罗恩病（回肠）(A2L1B1P)。故予以阿达木单抗治疗后，肛周疼痛缓解，内盲瘘较前缩小，继续予以阿达木单抗（q2w）治疗；建议下次注射阿达木单抗前2天检测阿达木三项，根据结果门诊调整方案。
三、治疗效果
王先生经药物治疗后，临床缓解；肛周及腔内彩超提示内盲瘘较前缩小；内镜下较前缓解。叮嘱他保持大便规律通畅，避免用力排便。如果大便干燥或排便困难，可以使用软化大便的药物，比如乳果糖、甘露醇等。此次患者也对克罗恩病有了更充分的了解，认识到预防和及时治疗的重要性，在6个月内的几次随访中，表示病情控制稳定，对治疗效果十分满意。
治疗费用包括：检查费8500元；住院费16000元；其他费用300元。医保报销比例80%。
四、注意事项
1.每3~6月到医院复查1次，复查时主要检查大便常规、肠道炎性彩超、CTE、肠镜等项目。
2.病情得到控制后，可以增加高蛋白食物的摄入，比如瘦肉、豆制品等；这时候仍然要避免高脂、辛辣刺激食物，比如油炸食品、肥肉、辣椒、大蒜、酒精等。
3.患者家属应对此病有初步认知，提醒帮助患者按时服药，定期复查，督促患者保持良好的生活习惯。关注患者心理健康，安抚和鼓励患者。日常家庭饮食应注意合理营养，荤素搭配，注重蛋白质和维生素的补充。
4.不要憋尿，保持大便规律通畅，避免用力排便。如果大便干燥或排便困难，可以在医生的指导下使用软化大便的药物，比如乳果糖、甘露醇等。
五、个人感悟
克罗恩病是一种常见于回肠末端、 反复发作的慢性胃肠道炎症性疾病，与溃疡性结肠炎一起构成了炎症性肠病的疾病谱。对于克罗恩病伴瘘形成患者，抗TNF-a单抗（类克、阿达木单抗）可作为一线治疗。
本文的主人公王先生，因反复肛周疼痛1年余，以反复便后肛周疼痛为主要表现，外敷及口服药效果不佳来医院就诊，在门诊积极配合医生，经过一系列临床检查和医生判断，诊断为克罗恩病。经药物治疗后临床缓解，内镜下较前缓解 ，同时嘱咐患者每隔2周规律行阿达木单抗治疗，定期监测药物血清浓度及抗阿达木抗体滴度。
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