指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院消化内科主任 王凌云 教授
52岁的张女士因不明原因的肝功能异常，辗转多家医院就诊均未明确病因，几经打听后至中山大学孙逸仙纪念医院消化内科就诊。经过医院消化内科团队精心治疗和多次组织科内讨论、全院多学科会诊，最终为她找到“幕后真凶”，病因竟是由乙肝病毒感染、药物性肝病和自身免疫性疾病共同导致的肝功能异常。该院消化内科主任王凌云教授介绍，像张女士这样肝功能异常的病人是消化内科医生常常面临的考验，只有抽丝剥茧，才能顺利“破案”。
患者与医护团队合影
自行服“中药”感不适
一直十分重视身体健康的张女士，突感胸闷不适，怀疑自己患上了“冠心病”，并开始自行服用“中药”进行调理。喝了三个月的药后，情况未有明显改善，反而逐渐出现胃口差、容易疲劳的症状。在家人的陪同下，张女士前往当地医院就诊。
不查不知道，一查吓一跳！抽血结果提示，张女士的肝功能出现异常，谷丙转氨酶（ALT）指标达640U/L，谷草转氨酶（AST）达582U/L，较正常值升高10多倍，随即住院治疗。进一步的检查显示，张女士的乙肝表面抗原呈阳性、乙肝DNA定量升高，据此，当地医生诊断张女士为乙肝感染导致的肝损伤，予以抗乙肝病毒、护肝等治疗。在此期间，张女士不慎感染新冠病毒，出现了发热、咽部不适等症状，经过治疗后，虽然发热等症状有所好转，但肝功能指标仍然居高不下，还出现了眼睛、皮肤逐渐发黄，尿的颜色也变得跟浓茶一样。
已经针对乙肝开展了治疗，为何情况还是不见好转？张女士多方打听后，决定求助于中山大学孙逸仙纪念医院消化内科王凌云教授团队，来广州接受治疗。
从细微处入手找“线索”
入院后，王凌云教授团队马上为患者安排了详细检查，发现患者不仅转氨酶、胆红素升高，而且血常规提示白细胞、血红蛋白、血小板均减少，彩超提示有双侧胸腔、腹盆腔积液，上腹部MR提示患者存在肝硬化、脾大……张女士的病情比想象中更复杂！
王凌云教授指出，肝脏对人体非常重要，参与体内蛋白质、脂质、糖类等代谢，而且能够将体内有毒的物质转化为无毒的物质。但肝损伤的诊治就像走在一片大森林里，临床上遇到肝损伤的病人，一不小心就容易迷路。俗称的“病毒性肝炎”“酒精性肝炎”“自身免疫性肝炎”“药物性肝病”等，都有可能是造成肝损伤的幕后元凶，多种因素可能重叠存在。
针对张女士的复杂情况，王凌云教授组织了消化内科全科科内讨论，迅速总结出患者疾病的三大特点：一是既往有乙肝感染的基础，近期服用中药后出现转氨酶升高；二是新冠感染后出现黄疸、三系（白细胞、血红蛋白、血小板）减少、多浆膜腔积液；三是白蛋白水平虽低但不足以解释患者的多浆膜腔积液情况。根据第一次讨论结果，团队为张女士完善腹腔穿刺抽液、胃镜、门静脉彩超、风湿免疫等相关检查，寻找更多“破案”线索。
消化内科开展科内讨论
甄别“三元凶”破谜团
“胃镜显示患者没有食管胃底静脉曲张，腹腔穿刺液提示为渗出液，门静脉通畅，抗核抗体阳性，结合珠蛋白、补体低，Coombs实验弱阳性…”很快，第二场科内讨论迅速开展起来，大家围绕张女士的病情纷纷发表看法，最后一致认为，患者很可能是存在有自身免疫性疾病加重了肝功能损伤。
经过再次详细问诊、回顾张女士既往的检查，发现患者在2021年已有白细胞减少的情况。因此再次组织由消化内科、风湿内科、血液内科组成的MDT多学科讨论，风湿内科郑东辉教授指出：“患者除了有乙肝感染，其很可能本身就有自身免疫病的情况，某些中药可以诱发自身免疫系统的紊乱，再加上新冠感染的打击，种种因素叠加起来让患者出现肝功能明显受损。”
消化内科王凌云教授、张世能教授、庄燕妍教授对病例展开了进一步讨论，一致认同张女士是乙肝、药肝和自身免疫性疾病共同导致的肝功能损伤，并决定使用激素治疗。
在激素治疗前，需要继续积极抗乙肝病毒治疗，待乙肝病毒DNA定量降至正常后再使用激素。患者经过激素治疗后，肝功能持续好转，白细胞、血红蛋白、血小板明显回升，腹盆腔积液明显减少。在后续的门诊随诊复查中，患者的各项指标平稳改善。“感谢这个心细如发的团队，终于替我找到了病因，多谢王凌云主任团队！”患者家属特意向王凌云主任发来感谢的信息。
患者来到门诊复诊
王凌云主任指出，肝功能受损是各个消化内科医生在临床工作中经常遇到的问题，其病因相当复杂，很多疑难病例，往往需要临床医生要有抽丝剥茧的精神，详细问诊，刨根问底，将情况综合起来，抓住疾病的“蛛丝马迹”（病情有矛盾、解释不清的地方），才能顺利“破案”。
专家表示，风湿免疫疾病相关的肝损伤并不少见，尤其需要引起消化内科医生的重视。临床上遇到反复肝功能受损的病例，尤其是年轻女性患者，有可能是与风湿免疫疾病相关，医生需要尤其关注。而当自身出现乏力、尿黄等症状时，切勿自行用药，应及时就医检查。
【专家简介】
王凌云 教授
中山大学孙逸仙纪念医院消化内科主任
消化内科主任，主任医师、博士研究生导师，博士后合作导师。中山医科大学临床医学系毕业，医学博士。以访问学者身份到美国华盛顿医疗中心消化内科进修学习。在国内外专业学术杂志上发表学术论文多篇，主持广东省自然科学基金及广州市科创委重大专项民生科技等。获”羊城好医生”、“广州实力中青年医生”“岭南名医”等荣誉称号。
擅长自身免疫性肝胆胰疾病、疑难肝病（药物性肝病、妊娠期肝病、病毒性肝炎）及消化道肿瘤的诊治，尤其对自身免疫性肝胆胰疾病、危重症胰腺炎及慢性胰腺炎的治疗积累了丰富的临床经验。
中华医学会消化病分会消化疑难重症诊治与临床思维协作组委员，中华医学会消化病分会消化内镜分会大肠镜学组委员，广东省医学会肝病学会免疫肝学组副组长，广东省医学会消化病分会委员，广东省医院协会门急诊管理专业委员会副主任委员，广东省医药质量管理协会消化与消化内镜专委会副主任委员，广东省中西医结合学会整合肝肠委员会副主任委员，广东省临床医学学会脂肪肝专委会副主任委员，广东省健康管理学会脂肪肝多学科诊治专业委员会常委，广东省医师协会消化内镜分会常委，《中国病理生理杂志》、《实用医学杂志》审稿专家，《岭南急诊医学》、《岭南外科杂志》 审稿专家。
（通讯员：黄睿、于霆峰）
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