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邓海军 主任医师 南方医科大学南方医院 普通外科
一、初次面诊
广州的11月依然处在入冬的困难阶段中，这天一位50岁的男性患者来到了我的诊室，自述5个多月前在无明显诱因下，开始大便带血和排便困难，直肠指诊于距离肛门6cm可触及直肠腔内质硬肿物，活动性差。收治入院后完善肠镜及活检提示直肠癌，盆腔增强核磁共振检查提示进展期直肠癌并左侧侧方淋巴结肿大（≥10mm），存在局部复发的高危因素，需行进一步综合诊疗而进行多学科诊疗团队（MDT）会诊讨论。
二、治疗经过
患者基线状态下评估存在局部复发的高危因素，暂不适宜手术，遂先予以术前新辅助放化疗（具体方案为长程放疗结合CapOx化疗，其中CapOx化疗即卡培他滨联合奥沙利铂双药化疗）。待直肠肿瘤退缩后，再行腹腔镜直肠癌切除以及左侧侧方淋巴结清扫术（lateral lymph nodedissection，LLND）。
三、治疗效果
术前新辅助放化疗后再次评估直肠肿瘤退缩满意，左侧肿大的侧方淋巴结亦有缩小，但未完全消失，有清扫术的手术指征，遂行腹腔镜直肠癌切除、左侧侧方淋巴结清扫术（lateral lymph nodedissection，LLND），手术过程顺利，达到了良好的肿瘤学治疗效果。
患者行新辅助放化疗后再次行盆腔增强核磁共振检查提示直肠肿瘤退缩满意
四、注意事项
术前新辅助放化疗+手术治疗，使这位患者获得了较满意的治疗效果，这无疑是一件值得开心的事。此次案例中，除了低位直肠癌相关的治疗，对于患者侧方淋巴结转移的诊断，也应引起重视。临床上主要采用高分辨率MRI，根据淋巴结的大小、外形以及内部MRI信号可判断转移淋巴结。侧方淋巴结的直径，尤其是淋巴结短轴直径（短径），仍然是最常用于筛选可疑侧方淋巴结转移的参数，不过目前关于疑诊侧方淋巴结转移的最佳短径阈值尚未达到统一意见（一般为5~10mm之间），尤其是放化疗后诊断的最佳阈值。可将初诊时侧方淋巴结短径5~10mm作为临床疑诊侧方淋巴结转移的阈值，而将≥10mm作为临床诊断侧方淋巴结转移的阈值。结合淋巴结的混杂信号及不规则形态，包括特异性造影剂如超小型超顺磁性氧化铁胶样体（USPIO）的应用可提高诊断准确率。
五、个人感悟
对于符合临床疑诊标准（短径5~10mm）的中低位直肠癌患者，一般推荐采用新辅助放化疗联合LLND的策略。对于缩小程度较小时（≤33%~60%），推荐施行LLND。但对于新辅助放化疗后淋巴结消失或缩小显著的患者（缩小至5mm以内、缩小大于60%），可考虑施行LLND（因为淋巴结缩小的患者仍有一定的侧方型复发率）或采用严密观察随访的策略（完全消失者复发率很低，但没有足够的证据支持采用或反对“等待观察”的策略）。而对于符合临床诊断标准的侧方淋巴结转移患者（≥10mm），应常规采用新辅助放化疗联合LLND的策略，就像该名患者所采取的诊疗方案。很高兴该名患者经过一系列诊疗方案后，病情得到好转，也正是患者这份好转的喜悦，让我始终如一，坚持在临床一线。
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