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王海彬 主任医师 教授 广州中医药大学第一附属医院 骨科
一、初次面诊
大暑过后不久，我于门诊值班时接诊了一位双下肢大关节游走性疼痛5年余的老年男性患者，患者姓甄，在这里我称其为甄先生，甄先生自述5年前因外伤后出现左髋部疼痛，当时尚能正常行走，未予重视及处理。后依次出现左膝关节、左踝关节、右踝关节、右膝关节、右髋部疼痛，行走缓慢，遂至当地医院就诊，予输液及中药等对症处理后（具体治疗不详），症状未见明显缓解。因上述症状反复发作，甄先生又到当地医院就诊，查ECT：多发骨质改变，考虑，多发性骨髓瘤或肿瘤多发骨转移可能，代谢性骨病待排，多发肋骨、左股骨转子下及右足跟核浓聚，并于进行右跟骨活检术，术后病理：未见明显肿瘤细胞，予抗炎止痛、补钙健骨等处理后，症状未见明显缓解。为求进一步治疗来我院门诊就诊，我经过体格检查后的甄先生双髋部压痛，叩击痛，双腹股沟中点压痛，双踝关节压痛，双“4”字试验阳性，查双髋关节X片显示。甄先生左股骨上段骨折，右侧股骨小粗隆处骨折，由门诊以“代谢性骨病”收入院。
二、治疗经过
确诊为代谢性骨病后，完善相关检查，给予甄先生手术切开复位内固定术，择期进行手术，术前麻醉起效后，令甄先生取仰卧位，右侧臀部垫高，常规右侧髂骨区，右下肢消毒铺巾。右髋前方以髂前上棘为中心，沿着髂棘方向向后作长约5cm切口，切开筋膜，暴露髂棘，摆锯、骨刀截取约4cm*2m骨块，并凿取少量松质骨，大量生理盐水冲洗，取骨部位明胶海绵填塞压迫止血，缝合深筋膜。向远端延长切口，顺阔筋膜张肌纤维方向延长约7cm，切开皮肤、皮下，暴露阔筋膜张肌筋膜。切开并显露髋关节囊，暴露股骨头。牵引外旋下肢，脱位股骨头，股骨头前外侧找到术前穿刺定位钻孔，确认位置后以钻孔处病灶为中心，扩大切除病灶，切除软骨并软骨下骨，病灶肉眼所见为灰暗色.冲洗确认股骨头骨面正常后，大量温蒸馏水冲洗病灶灭活可能残存肿瘤组织，并75%酒精纱块填塞，进一步脱水灭活。再次冲洗局部，植入异体松质骨条1包填塞局部骨缺损，进一步植入骨诱导材料1包和自体髂骨碎骨，髂骨块修整成型后填塞入缺损部位，打入1枚螺打固定，确认关节面光滑无撞击。再次冲洗后复位，再次碘伏水，生理盐水冲洗局部，放置负压引流管一条于深筋膜，清点器减敷料无误后，逐层关闭切口，术毕。
术中甄先生生命体征平稳，术中出血约200ml。切下病灶送病理检查。
三、治疗效果
术后24小时内甄先生自诉手术切口稍有疼痛，伤口换药见少量暗红色渗液，伤口周围轻度肿胀，无皮下出血及瘀点瘀斑，尿管固定在位，引流通畅，术后2天，甄先生病情平稳，切口疼痛较前明显好转，可下地活动，伤口周围轻度肿胀，无皮下出血，术后3天，甄先生病情稳定，换药见切口甲级愈合，经上级医师查房后安排出院休养。出院后门诊随诊诊治。
治疗费用一共是30000元，医保报销50%左右。
四、注意事项
甄先生出院后，建议注意观察伤口，保持伤口清洁，避免伤口感染；出院后一周门诊复查，根据复查结果进行后续治疗，平素注意休息，加强营养，补充优质蛋白。
2~3天换药一次，如果伤口有渗出，需要及时进行换药，按照自己恢复程度进行功能锻炼，术后使用拐杖或者辅助进行器辅助行走，避免摔倒。术后一个月，三个月，六个月，一年返院复查，复查后根据情况调整康复方案。
保持良好心态，避免过度焦虑，按医嘱服药，避免自行服药，若自行服药后出现明显不适，建议及时就医，避免延误病情。
五、个人感悟
经过对甄先生治疗后，我了解到骨质疏松是一组以骨量减少或（和）骨组织微结构破坏为特征的，导致骨强度下降、骨脆性增加，以及易于发生骨折的全身性骨骼疾病。本文叙述的甄先生即为骨质疏松引起的代谢性左股骨上段骨折，右侧股骨小粗隆处骨折，临床上治疗可以进行手术切开复位内固定术，并配合药物治疗，对于患者来说，应该及时补充自身钙质，防止钙元素流失严重，平素多晒太阳，做好个人防护，避免二次骨折。
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