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李承志 副主任医师 暨南大学附属第一医院 介入与血管外科
摘要：患者于1天前无明显诱因出现腰背部撕裂样疼痛，痛感较强烈伴大汗淋漓，难以忍受，休息无明显缓解。通过外院CTA检查诊断胸主动脉夹层，为求进一步治疗，来我院就诊，入院病情控制稳定后行胸主动脉夹层腔内修复术，经手术治疗和对症药物治疗后，恢复良好。
【基本信息】性别：男，年龄：65岁
【疾病类型】胸主动脉夹层
【就诊医院】暨南大学附属第一医院
【就诊时间】2022年2月22日
【治疗方案】胸主动脉夹层腔内修复术
【治疗周期】16天
【治疗效果】良好，顺利出院。
一、初次面诊
患者于1天前无明显诱因心前区剧烈的疼痛，像刀割样或撕裂样，难以忍受腰背部撕裂样疼痛，痛感较强烈伴大汗淋漓，休息无明显缓解，胸闷气短，呼吸困难，头晕，四肢乏力，而且常规的止痛药也不能明显缓解，无明显恶心、呕吐、腹痛等不适；于外院寻求就医，外院CTA检查提示胸主动脉夹层。进一步了解，患者发现高血压病史2年余，收缩压最高达180mmHg；发现窦性心动过缓5年余；否认其他病史，否认手术史和外伤史，没有药物过敏。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“胸主动脉夹层”收入我科。入院检查神志清楚，回答切题，脉搏减弱或缺失，两侧颈动脉搏动强弱不一致，两臂血压有明显差别或急性胸痛伴脉搏异常。胸肺听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。入院平扫CT提示胸降主动脉血管内膜征及血管周围钙化点，此血管周围钙化点并非主动脉夹层征象。因患者有高血压病史，剧烈疼痛出现休克症状，大汗淋漓、脸色苍白，血压持续上升，难以下降。入院完善相关检查后制定治疗方案。
二、治疗经过
患者入院后完善三大常规、生化、凝血、心电图、胸主动脉CTA等相关检验检查，予医嘱绝对卧床休息，控制血压心率，收缩压控制在13.3~16.0kPa（100~120mmHg），控制心率60~70次/分；予镇痛镇静、通便护胃等对症支持治疗，防止主动脉夹层继续分离。待夹层2周的急性期度过后，与患者沟通治疗方案，建议行主动脉夹层腔内修复术。此手术创伤小，手术操作及围手术期处理相对简单，手术时间短，基本无失血风险，同时作为微创的手术方式，可减轻患者术后伤口疼痛，提高了围手术期生活质量。患者表示积极配合治疗，并于2022年3月9日局部麻醉下行经皮胸主动脉夹层腔内修复术，术程顺利，术后安返病房。
三、治疗效果
患者予以镇痛镇静后疼痛症状缓解，术后监测患者血压情况、肢体感觉、皮肤颜色及温度。术后平卧位制动24小时后即可下床活动，血压心率术前严格控制在收缩压120mmHg以下，心率控制在70次/分，术后控制范围扩大，于正常范围即可。患者术后第2天生命体征平稳，未诉明显不适，顺利办理出院。出院时叮嘱患者继续服用抗凝和控制血压药物，不适随诊，定期复查。术后1个月返院复查，无胸、腹、腰部不适，心率血压控制可，对治疗效果甚是满意。
治疗费用：
手术费：90000-200000元
检查费：2000-6000元
住院费：110000-220000元
其他费用：15000元
医保报销比例：根据医保类型而定。
四、注意事项
1、患者行经皮胸主动脉夹层腔内修复术，术后1个月、3个月、6个月、12个月及后每年定期复查，控制好血压心率。
2、合理膳食，少量多餐，低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食。
3、保持良好心态，避免过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等加重病情的诱因。运动循序渐进，主要劳逸结合，学会自我调整心理状态，保持心态平衡。
4、坚持服用药物，不要擅自增减药量，不要擅自停服，自我检测药物的不良反应。
五、个人感悟
主动脉夹层往往既往合并高血压，对于高血压病患者，日常需监测控制好血压；主动脉夹层发生发展快，并伴有难以忍受的疼痛或濒死感，需尽快诊治，首先予以控制血压心率、镇痛镇静，待度过急性期复查CTA，再制定手术方案行经皮胸主动脉夹层腔内修复术。此病发病较为凶险，未经治疗的主动脉夹层病人死亡率极高，且发病迅速，但预后取决于危险因素是否得到控制，能否及早诊断，以及病变部位、范围和程度等。近几年来，随着各种影像技术的进步，使得该病的早期诊断率有了很大的提高，药物、外科手术和介入治疗的进步也显著降低了死亡率。
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