揭秘髋关节置换术全过程

大家看一下这个位置，这个就是相当于髋关节，这个体位其实不是非常正规的体位，我主要是为了直播时让大家看清楚，让大家看清楚摆的位置就异常一点。这个关节大家可以看到，我们正常情况下这是大腿，这个是髋关节，在这个位置就是屁股的位置，平时的时候关节可以这样活动。

如果要做手术的时候首先是什么情况呢？做手术的时候这个地方要把它截掉，把截骨截除，截骨截除以后再把它脱位，而有些医生是喜欢什么？先脱位，把它脱出来脱在这个位置，然后再做手术，或者有些入路是脱到上面来做这个手术。一般来讲每个人的习惯不一样，像我们都是先解除股骨头再做髋臼。因为时间关系可以考虑到整个连续性，就可以按照正规的一个操作流程跟大家说一下，截股骨头，在这里还有一个股骨头模型我固定好了。

为了让大家看得清楚，因为在这个位置去做，挡到了是看不到的，要看得清楚这里怎么做？我需要在这里截，首先截除它，截除以后股骨头，然后把它脱位，脱位以后做髋臼，髋臼做完以后再做股骨，这样的一个过程。摄像机可以先切到这里来，大家可以看一下这就是大腿骨。一般来讲，截股骨头的时候就是把这个头部，一般股骨头坏死、股骨胫骨折，整个就是这里出问题。

当然我们要换个人工的就需要在这个位置做截骨，截骨一般用什么截呢？就是锯子，这个锯子截骨非常重要的一个工具，截的时候一般对医生来讲大概就是垂直股骨颈的方向，这样的一个方向进行截骨，垂锯的方向大概是这样的，这个点对着大截骨上面顶点这里，做出这样的截骨一个方向，大家看这里就截下来了。大家可以看到刚才我一截一下子就掉下来了，但实际的手术中是不会这样的，因为上面有软组织有韧带缠着它的，所以有时候截断以后还是保留在这个位置。这个时候我们会采用取头器工具打在里面，然后把它拽出来。

截完以后就可以显露出髋臼侧，下一步不是直接做这里的，髋臼侧先做，这是所有手术的一个基本程序，因为如果把那边做完了以后，这边就被阻挡了没法做，大家可以看到这个髋臼，这是髂骨、坐骨、耻骨，这样的一个位置。待会我们会使用刚才讲到的工具，我们待会就会用这个东西打磨髋臼的骨头，用这样的工具，通常情况下还会使用这样的电钻，这是非常特殊的，但是很长。为什么这么长呢？因为手术部位会很深，我们需要一个非常长的操作工具来避免手或者这些部位，大家可以看这些地方都很大，如果再用手部的部位去做操作就很阻挡，所以这个要做一个很长，其实大家刚才也看到这个东西有很多型号，从小到大。通常的程序会用最小号的去先磨锉，然后一个号一个号的增加，来磨出一个非常正常髋臼，在磨锉的时候是有角度要求的，当然可能大家不需要了解太多，主要是以前医生教学教育的时候会涉及到这个问题。

首先就是做磨锉，镜头可以看到，大家可以看到在磨锉里面，这个锉是网状的，可以锉出很多这种骨头来，这个一开始应该是表面一层软骨，软骨下的皮质骨，这个软骨是一定要锉干净的，不锉掉干净这些软骨也就是人工的关节放进以后软骨长不上，它一定要和骨头贴在一起，就是要有一个这样的界面，所以要把软骨全部给剔掉。

第一，磨锉（软骨）就是要达到一个足够的深度然后就会更换，大家可以看到一些特殊的工具更换，就是大一号的。一般情况下是一个号跳到一个号，就是从小到大一个一个来，这是教科书式的操作过程。但是有时候对医生来讲有些很有经验的大夫不用这样做，可以节约很多时间，可能大概目测这是直径48毫米的髋臼就用46(毫米)的先磨一下，这样磨完以后就可以直接把前面的步骤省略了，就节约很多时间。为什么有些大夫做手术时间就快，手术快、时间短，就因为会把其中很多步骤省略掉，用他的经验来节约时间，这是很重要的。

第二，大家看用大的再磨锉，逐步的往里伸，既往里面伸又往上面移动，这样的一个过程，大家看到这种磨锉的一些模式，其实跟手术是完全一样的，只是手术中的骨头会带有血液，不会是白色的是红色的，但是骨头渣子肯定都是这样的。再大一号，我们按步骤来 ，一步一步来。刚才是40（毫米），这个是42（毫米）， 42（毫米）再来磨一下。继续44（毫米），把44（毫米）进去，请镜头切过来看一下，大家可以看到44（毫米）的磨锉和髋臼之间还是有很大的空间，所以44（毫米）肯定是不够的，然后是46（毫米），这时候有经验的大夫可能直接跳到50（毫米），这是46（毫米），46（毫米）仍然不够，选48（毫米），48（毫米）放进去感觉还有点不够，50（毫米）差不多了，50（毫米）基本上贴合好了，基本上贴得不错了，这是50（毫米）的。最后一挫，挫掉了很多骨头。

刚才我们说到了磨搓，搓完以后要用试摸去测试这个东西到底合不合适，搓完以后里边把软骨下的骨头挫掉，露出了很多松质骨，边缘的皮质骨是好的，然后会用这样的一个东西，这是50的试模是吗？50的试模还是挺紧的，大家看看这个东西是两角度的，一般就是有些人用有些人不用，下一步觉得试模合适，觉得它合适就可以了，放到里面能够放得稳就足够了。

下一步就是把真正的臼杯放进去，一般很多医生不用这个东西，把真正的50的臼杯放进去，放进去以后还会调整方向，把螺钉打进去，按照这个方向打进去，基本上是这样的一个方式，这样打好以后就是要拧入螺钉，两个方向都打一个螺钉，螺钉孔也是有一定要求的。然后拧入两枚螺钉，螺钉可打可不打，如果觉得髋臼杯放得很稳可以不打，所以为什么大家有时候做完手术，有些人有螺钉，有些人没螺钉，这是跟医生的习惯有关系，大部分情况跟习惯有关系，因为像有些国家的医生非得要打螺钉。

我们现在用到的是万向螺丝刀，就是它可以转方向的螺丝刀，螺钉引进去还是很稳的，下一个再来一个螺钉。打完以后就放这个衬进去，金属不可能直接和金属磨损，如果磨损就会造成金属离子溶解，对人体有害的，因为这些金属是重金属。

然后就下一步，大家可以看到这个东西装上去以后基本上就合适了，一般来讲还有一个程序就是把它打进去，打进去后就放稳了，这个时候不要让这个东西掉下来，让它稳定在里面，相当于髋臼这一侧已经做完了。大家可以看如果有股骨锉做完复位以后，就可以达到良好的关节匹配，这是非常好的，这一侧的关节已经做完了。

说到这里跟大家再说一下这个内衬，大家能看到的这个内衬，这个内衬叫做聚乙烯，高交联聚乙烯是现代医用材料，它本质上和我们平时喝水的塑料瓶、茶杯没有太大区别，但是在应用上是有区别的。它有很多特殊的工艺，磨损速度是很小的，它的耐磨程度是很高的，内表面很光滑没有什么划痕，所以磨损速度是很小的，这个东西是聚乙烯的。

现在还有全陶瓷的，全陶瓷的和这种的区别在哪里？如果可以看得到这个，不知道能不能看得清楚。大家看这个边缘它并不是一个平滑的边缘，聚乙烯可以做成比较不规则的边缘，就是可以有一个防脱位的东西，防脱位的意思就是说正常的边缘，可以再多加一个边来预防脱位，但是陶瓷的就不行，陶瓷的内衬就必须要做成非常平滑的东西，把陶瓷做成非常平滑的，它（陶瓷）没有防脱内衬，所以有时候活动度还是受一定限制的，对于手术技术的要求会更高一些。

这侧基本上做完了，我们再放回去。这个做完了以后，下一步就是做股骨柄，请把镜头转向这边，股骨刚才已经把它截除了，截除以后有椭圆形的截面。下一步该干嘛呢？下一步其实就是要把股骨柄放进去，放在这里面去，从这个方向插进去，要有这样的一个过程，这个过程必须创造间隙，创造间隙就需要有一些步骤。

第一步就是要把这个口给打开，大家可以看到现在还是实心的，其实这种实心的里面像海绵状的结构，不是真正的实心，它里面是像海绵状软的结构，这些结构通过开髓就可以把它打开，这个就是开髓工具。我们还会用到锤子，骨科常用的锤子，这个开髓工具大家可以看到前端，这是非常尖的一个结构，从侧面看有弧形结构，这样的一个开髓。

其实关节有一个特别大的问题就是，人工关节的位置和髋臼这一侧做匹配的时候，就存在脱位的问题，但为了不让它脱位，角度就特别重要，除了髋臼这一侧的角度重要以外，这一侧的角度也很重要，这个待会要帮我卸下来，待会要匹配。大家可以看到在做开髓的时候，就是这样的一个位置要把它打开，这种和人体骨头的感觉是不一样的，模型因为是塑料的，它的弹性特别好，人体的骨头其实去开髓是非常容易的一件事情，现在就相当于把口打开了，这个方向特别重要，有时候这个位置会阻挡我们，有时候也会把这里再拆掉一些，这样便于后期的操作，大家可以看到其实真正的骨头的磨锉的时候也差不多有这些东西取出来，这个开完了。

下一步就是开髓，这个东西要插到大腿骨里面，这个对于有些人会觉得好可怕，但是这个其实在操作过程中病人都是麻醉状态，不会感受到任何的疼痛，真正人的骨头髓腔内的，尤其是老人家髓腔内是非常非常软的，这个东西非常容易进得去。但今天这个是模型，所以它里面有些塑料东西，得慢慢清一清才能够(干净)，到这个位置基本上就差不多了，但是正常情况下，人体骨骼里面到这个位置就足够了，但因为里面塑料的东西多，就会稍微把多余的东西搞一搞，转过来给大家看看，就开了这样一个口，这个口就可以让股骨柄能够插得进去，但现在不会插(进去)，我们要给它创造一个空间，因为刚才这个空间只是一个圆柱状的，不是这样的一个形状在里面。

所以我们还有一个，大家先看这些东西，这些就是为了创造空间的，大家看一下这个就是试模。股骨的髓腔锉，髓腔锉就可以做试模，它是用来扩展髓腔的空间，大腿骨的空间，就是反复的打，大家可以看一下在这个上面为什么能够磨掉骨头？是因为有凸起棱状的结构可以把里面所谓的像海绵状的松质骨压实，压出一个空间，这上面大家可以看到一层一层的磨挫在里面，可以看到这个已经陷进去了，陷进去说明什么？说明不够大，我们需要换大一号的进去。这是大一号的，同样的情况下在股骨这一端，同样是从小到大的原则就是这样的过程。

大家可以看到二号的已经陷进去了，这样的一个边界。如果我们植入了一个小的东西进去它会下沉，这条腿会变短，这个人会走路会瘸。所以一定要找到一个合适的地方，用更大一号的进去，三号还是很容易进去，再下一个四号，医生特别要依靠他的手感，感觉放进去的位置，四号大家看现在是基本平齐了。但是我还没用力，就说明基本上快达标了，我再使用力会下沉，就说明可能会用到大一号的，用到五号，它沉下去了一些，我们会反反复复的打进打出，把骨头压实压进去，压出非常好的髓腔。

大家可以看到网上有很多段子，取一个东西的时候，有时候我们也会遇到，如果是真的打得没办法，只能是这样使劲的砸把它砸下来，这个是有这样的情况。但一般来讲都会掌握不会出现这样的情况，但是在做翻修的时候可能会有这种情况可以，翻修有些(股骨)柄和骨头长死了，这时要取就很困难。

这是五号的，用力打就好，也就是五号是最合适的，给大家看看这个就是人工的股骨颈，就是股骨颈放进以后，它是干嘛用的？它加载股骨头的。这个股骨颈是标准的，大家可以看一下，做完以后我们有个评判，腿长到底合不合适？有一个标准就是，这个尖叫大转子尖，大转子尖和股骨颈尖端的位置，中心点在一条线上，这个正好，大家看我的手，正好沿着这条线在这里就是正好的。

换上一个头，这次换个陶瓷头，陶瓷头装上以后稍微打击一下，我们应该是先用试模的，不用这个，这个我先取下来，先用试模来试长短，但这个病人的长短我觉得正合适就不试了，刚才装完以后就会把这个东西拿过来，就是髋臼内侧，骨头在这边，刚才我们装好的，髋臼这一侧的骨头放在这里。然后大家可以看一下就是这样的一个状态，这就是完成了人工关节的匹配。

待会把真的柄装进去，把这个头先取下来，然后取出，取出仍然是之前的那套东西，用这个东西卡进去，把这个把手装上，有时候打得很死的话也要用力气，这个和5号的柄是完全一样的，大家可以看这两个大小是完全一样的东西。大家看一下，所以试模和假体之间是完全一样的，放在一起。所以植入就是植入这个。

这有一个持柄的东西，看用持柄的工具把柄抓住，把它打入假体里面，正好涂层截面和截骨面是一致的，然后大转子和头的中心点是一致的就可以了。把这个取下来，把刚才那个头放上去常规的打一打，这里演示一下就行了，不使劲打。这样的情况下和大家可以看这个地方，这叫正常的人关节置换就完全做好了，把软组织缝合在一起就行了，整个过程跟大家都演示完了，就是整个人工关节置换。

这样的一个模式看似很简单，但是涉及到很多医学的知识、工程学的知识，我们怎么保证做完后关节不脱位。